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mulher com sintomas de resfriado, como tosse

Whitebook: como identificar a possível causa da tosse

Essa semana no Portal da PEBMED, publicamos um quiz sobre um lactente com tosse. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos mais informações sobre o que fazer quando um paciente chegar à emergência com esse sintoma.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Classificação e Etiologia

    A tosse pode ser classificada com base em seu tempo de evolução, em:

  • Aguda: até 3 semanas;
  • Subaguda: entre 3 e 8 semanas;
  • Crônica: mais de 8 semanas.

Principais Causas

Tosse aguda: Em geral, são causas facilmente identificáveis pelo contexto clí­nico, sendo elas: infecções de vias aéreas superiores (resfriado comum, sinusite, faringite); e infecções de vias aéreas inferiores (traqueobronquites, pneumonia).

Tosse subaguda: Neste grupo identifica-se a tosse pós-infecciosa em pacientes com infecção respiratória, e as tosses crônicas, que motivam atendimento médico ainda no perí­odo subagudo (ou seja, antes das 8 semanas que caracterizam a cronicidade).

Tosse crônica: Principal alvo de investigação, apresenta amplo diagnóstico diferencial, sendo as principais causas: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica), rinossinusite crônica, doença do refluxo gastroesofágico, tabagismo, bronquiectasias, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, tuberculose, câncer de pulmão, bronquite eosinofí­lica e outras.

Apresentação Clí­nica

Anamnese & Exame Fí­sico

Por se tratar de amplo diagnóstico diferencial, a avaliação deve ser baseada em dois aspectos: investigar a possibilidade de doenças mais prevalentes (como rinossinusopatia, asma ou doença do refluxo) e excluir doenças de maior gravidade (como câncer de pulmão).

Avaliar histórico de tabagismo: Causa direta de tosse irritativa, e fator de risco para outras causas de tosse, como doença pulmonar obstrutiva crônica e neoplasias de pulmão e laringe.

Avaliar exposição a alérgenos e irritantes: Causa frequente de tosse irritativa e de associação com atopia, e importante fator de risco para rinossinusopatias crônicas.

Avaliar medicamentos em uso: Betabloqueadores e, especialmente, inibidores da enzima conversora de angiotensina são frequentemente relacionados a tosse crônica.

Revisão de sistemas: Deve ser realizada com cuidado em busca de sintomas acompanhando o quadro, principalmente sintomas respiratórios (asma, bronquite crônica, bronquiectasia) e gastrintestinais (doença do refluxo gastroesofágico).

Avaliar causas especí­ficas: Vide abaixo.

Características das Principais Causas

Doenças de vias aéreas superiores: Tosse subaguda/crônica por gotejamento pós-nasal é muito frequente na prática clí­nica. Costuma ser acompanhada de rinorreia, congestão nasal e cefaleia. Pode ser causada por rinossinusites alérgicas e infecciosas, nasofaringites, resfriado comum e outras sinusopatias crônicas.

Asma: Segunda principal causa de tosse em adultos e a mais comum em crianças. Costuma ser acompanhada por sibilância e dispneia, porém, em muitos casos, é a única manifestação da doença. Pode apresentar um caráter sazonal e/ou ser desencadeada por exposição a alérgenos, frio, exercí­cio fí­sico e outros. Deve ser suspeitada em pacientes com história familiar ou pessoal de atopia.

Doença do refluxo gastroesofágico: 

  • Terceira principal causa de tosse subaguda/crônica em adultos;
  • A tosse, neste caso, pode ser explicada pela estimulação de receptores no trato respiratório superior durante episódios de refluxo, por refluxo faringo-larí­ngeo ou por ativação do reflexo de tosse no esôfago distal;
  • Pode vir acompanhada de sintomas gastrintestinais clássicos, como pirose retroesternal e regurgitação ácida; porém, a tosse pode ser uma manifestação isolada da doença;
  • Em casos de refluxo faringo-laríngeo, sintomas de rouquidão e disfonia também podem estar presentes.

Infecção de vias aéreas inferiores: Consistem em causas comuns de tosse aguda, porém podem apresentar tosse de subaguda a crônica após resolução do quadro agudo. Outras doenças de vias aéreas inferiores que podem causar tosse crônica e devem ser avaliadas são bronquiectasias e tuberculose pulmonar.

Tuberculose: Importante causa de tosse subaguda/crônica no Brasil. Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com tosse seca ou produtiva, podendo apresentar escarros hemoptoicos; febre vespertina com calafrios; sudorese noturna; e emagrecimento. Deve-se investigar história de contato com pacientes com tuberculose ou sintomáticos respiratórios, bem como avaliação socioeconômica.

Bronquiectasias: Tosse seca ou produtiva com escarro mucopurulento, decorrente de um processo inflamatório crônico com destruição de vias aéreas inferiores. Ocorre predomínio da expectoração no período da manhã, que pode ser de grande volume. A doença costuma estar relacionada com infecções crônicas ou recorrentes de vias aéreas inferiores, como por pneumonias de repetição, micobactérias do complexo avium (MAC), ou em pacientes portadores de fibrose cí­stica.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (componente de bronquite crônica): Definida como a presença de tosse e escarro produtivo na maioria dos dias por pelo menos 3 meses e por mais de 2 anos consecutivos. É mais comum em pacientes tabagistas ou ex-tabagistas.

Câncer de pulmão:

     Causa temida de tosse crônica, que deve ser considerada em qualquer paciente tabagista e ex-tabagista, principalmente nas seguintes condições:

  • Nova tosse de aparecimento recente ou com mudança de padrão em fumante com tosse crônica relacionada ao tabagismo;
  • Tosse que persiste por mais de um mês mesmo após cessação tabágica;
  • Hemoptise na ausência de infecção de vias aéreas;
  • História de emagrecimento importante.

Abordagem Diagnóstica

Pacientes com causa identificada pela avaliação clí­nica: Pode-se proceder ao tratamento empí­rico e investigação especí­fica para a causa subjacente.

Se diagnóstico duvidoso ao exame clí­nico ou presença de red flags: Solicitar radiografia de tórax, e, em caso de normalidade, avaliar exames complementares na dependência da suspeita clí­nica.

Radiografia de tórax: Pode identificar alterações sugestivas de causas respiratórias de tosse (infecções de vias aéreas inferiores, bronquiectasia, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crônica e imagem suspeita de neoplasia).

Se suspeita de doenças de vias aéreas superiores: Tratamento empí­rico e, caso refratariedade ou recorrência, avaliar teste de contato alérgico e tomografia de seios paranasais. Considerar avaliação otorrinolaringológica.

Se suspeita de asma: Indicada prova de função pulmonar (espirometria). Em alguns casos, pode ser necessário o teste de broncoprovocação com metacolina, de modo a se induzir e identificar a presença de broncoespasmo. Uma outra abordagem possível é o tratamento empírico com medicamentos inalatórios, após exclusão de outras causas.

Se suspeita de doença do refluxo gastroesofágico: Investigação de distúrbios motores do esôfago (esofagomanometria) e monitorização da acidez esofágica (pHmetria de 24 horas). Na suspeita de refluxo faringo-larí­ngeo, laringoscopia e avaliação otorrinolaringológica pode ser solicitada. Em alguns casos, o tratamento empírico com inibidores da bomba de prótons pode ser utilizado, após exclusão de outras causas.

Tomografia computadorizada de pulmão: Não está indicada como primeiro exame na investigação de tosse crônica. Indicada na investigação de imagens pulmonares de diagnóstico incerto pela radiografia de tórax e na investigação de um nódulo pulmonar solitário de caracterí­sticas suspeitas de malignidade.

Pearls & Pitfalls

Causas prevalentes de tosse crônica em adultos:

  • 90% dos casos de tosse crônica em adultos são provocados por 3 causas: doenças de vias aéreas superiores; asma; e doença do refluxo gastroesofágico;
  • Uma radiografia de tórax normal, em paciente não fumante e que não usa inibidores da enzima conversora de angiotensina, aumenta a probabilidade de uma dessas causas para 99,4%.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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