Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem diagnóstica da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) durante a Covid-19.

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Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Diante de um paciente com edema agudo de pulmão, a solicitação e realização de exames complementares não deve retardar o início do tratamento. O diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico (sendo a SDRA sua principal causa) é clínico, dadas as circunstâncias de evolução do quadro. Em casos de dúvida no diagnóstico, pode-se considerar a utilização de um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) para monitorização invasiva da pressão de oclusão de artéria pulmonar (medida que diferencia causa cardiogênica de não cardiogênica). Para mais informações, acesse o conteúdo sobre cateter de artéria pulmonar, em Monitorização Hemodinâmica.

Exames de rotina: A indicação de exames laboratoriais visa a avaliação clínica do paciente, causas subjacentes, monitorização do tratamento e, eventualmente, para diagnóstico diferencial. Solicita-se hemograma completo, função renal e eletrólitos, gasometria arterial, lactato, proteína C-reativa, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Na impossibilidade de excluir clinicamente edema cardiogênico, marcadores de necrose miocárdica (troponina, CK-MB), peptídeo natriurético tipo-B e/ou N-terminal proBNP e ecocardiograma devem ser considerados.

Radiografia de tórax:

Exame fundamental para diagnóstico e avaliação do comprometimento pulmonar, porém de difícil diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico.
• Alterações na SDRA: infiltrado difuso (semelhante ao edema cardiogênico) ou infiltrado com predominância periférica (de moderada especificidade para edema não cardiogênico). Presença de broncogramas aéreos.

Tomografia computadorizada de tórax:

Útil na dúvida diagnóstica ou para avaliação de infiltrados duvidosos ou outras imagens ao raio x de tórax.
• Alterações: opacidades pulmonares difusas irregulares ou homogêneas, mais raramente em vidro fosco, com predomínio basal e periférico. Derrame pleural pode estar presente. Broncograma aéreo é frequentemente identificado em áreas de consolidação.

Pearls & Pitfalls

Diferenças radiológicas no edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico:

• Edema pulmonar de predomínio periférico sugere causa não cardiogênica. Edema pulmonar de predomínio peri-hilar sugere causa cardiogênica. Edema difuso é comum em ambos os quadros;
• Broncograma aéreo é raro no edema cardiogênico e comum no edema não cardiogênico;
• Aumento da área cardíaca, embora sugira insuficiência cardíaca, pode estar presente mesmo no edema não cardiogênico (falso-positivo em pacientes com insuficiência cardíaca crônica) e pode estar ausente mesmo em pacientes com edema cardiogênico (falso-negativo em pacientes com insuficiência cardíaca aguda por infarto, sem remodelamento). Portanto, a área cardíaca não é um bom parâmetro para diagnóstico diferencial;
• Principal característica do edema cardiogênico, que ajuda no diagnóstico diferencial, é que um edema pulmonar que apresente melhora importante com 24 horas é, muito provavelmente, cardiogênico.

Exames Laboratoriais

Hemograma: Pode sugerir infecção pela presença de leucocitose.

Função renal: Alterações agudas podem ser resultantes do próprio quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que acompanha a SDRA ou, na suspeita de doença renal intrínseca, pode ser a causa primária do edema agudo na glomerulonefrite aguda.

Gasometria arterial: Indicada em todos os casos de edema pulmonar para avaliação de gravidade e necessidade de suporte ventilatório avançado. Principais alterações são hipoxemia, alcalose respiratória com evolução para acidose metabólica e, a seguir, acidose mista e hipercapnia.

Marcadores de necrose miocárdica: Marcadores de necrose miocárdica podem estar aumentados mesmo na ausência de infarto agudo do miocárdio e seu aumento sugere edema pulmonar cardiogênico, sendo um importante diagnóstico diferencial.

Peptídeos natriuréticos: Também importante no diagnóstico diferencial com edema pulmonar cardiogênico, recomenda-se a dosagem do BNP ou NT-proBNP em todos os casos duvidosos quando a causa da dispneia é incerta. Sendo os valores resumidos na tabela abaixo:

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