Whitebook: conheça diagnóstico e fisiopatologia da esteato-hepatite

Anamnese

Epidemiologia: A DHGNA é a patologia hepática mais comum nos países ocidentais, afetando 17 a 46% dos adultos. Segunda causa de transplante hepático e terceira causa de hepatocarcinoma nos EUA.

Quadro clí­nico: Estima-se que 40 a 100% dos indivíduos portadores de DHGNA sejam assintomáticos. Os sintomas são, na maioria, inespecíficos, como desconforto no epigástrio ou no hipocôndrio direito. Deve-se questionar sobre consumo de álcool, drogas, medicações, exposição a toxinas ambientais e antecedentes epidemiológicos associados aos vírus da hepatite.

Fatores de risco:

• Obesidade central;
• Diabetes mellitus tipo 2;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Dislipidemia;
• Sí­ndrome metabólica;
• Sí­ndrome dos ovários policí­sticos;
• Hipotireoidismo;
• Apneia obstrutiva do sono;
• Hipogonadismo;
• Hipopituitarismo;
• Lipodistrofia, doença de Wilson, abetalipoproteinemia, galactosemia, tirosinemia, doença de Weber-Christian;
• Nutrição parenteral;
• Doença celíaca;
• Vírus B e C;
• Medicamentos: amiodarona, nifedipina, tamoxifeno, cloroquina, anastrozol, metotrexato, corticosteroide e estrógenos;
• Os portadores das variantes I148M da PNPLA3 e E167K da TM6SF2 têm maior conteúdo lipídico hepático e aumento do risco de NASH.

Exame Fí­sico

O exame físico deve ser completo, com atenção especial para os níveis da pressão arterial, índice de massa corpórea e circunferência da cintura. O dado mais comum ao exame físico é a hepatomegalia, mas no estágio de cirrose a DHGNA pode apresentar sinais de insuficiência hepática (teleangectasias, ginecomastia, eritema palmar e icterícia).

Classificação

A DHGNA pode ser classificada em:

• Esteatose hepática não alcoólica (EHNA): mais que 5% de esteatose hepática, sem evidências de balonização ou fibrose;
• Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): mais que 5% de esteatose hepática, com balonização de hepatócitos e inflamação, com ou sem fibrose;
• Cirrose hepática por NASH: presença de cirrose com evidência histológica atual ou prévia de esteatose ou esteato-hepatite.

Abordagem Diagnóstica

A presença de DHGNA é definida por:

• História negativa de ingestão de bebidas alcoólicas (< 140g/semana para os homens ou ± 21 doses; e 70 g/semana para mulheres ou ± 14 doses);
• Presença de esteatose hepática método de imagem ou histologia;
• Investigação negativa para as principais doenças hepáticas (hepatite pelos vírus B e C, hepatite autoimune e doenças metabólicas como hemocromatose e Wilson).

Em pacientes com diagnóstico de esteatose hepática detectados em exames de imagem, mas que não apresentem sintomas ou sinais atribuíveis a doença hepática, ou ainda perfil hepático alterado, recomenda-se avaliar os fatores de risco metabólicos (obesidade, intolerância à glicose, a dislipidemia), doença alcoólica do fígado, e as outras causas de DHGNA.

Rastreamento de rotina para pacientes de alto risco de DHGNA não é recomendado pela diretriz norte-americana. No entanto, a diretriz europeia recomenda o rastreamento em pacientes com obesidade, síndrome metabólica e diabetes.

Não é recomendado o rastreamento sistemático de DHGNA para membros da família de pacientes com DHGNA.

Exames laboratoriais: 

Deve incluir a dosagem das aminotransferases (ALT e AST), GGT, fosfatase alcalina, RNI, albumina, bilirrubinas, colesterol total, LDL, HDL e triglicérides, glicemia jejum, HBA1c (em diabéticos), insulina, TSH, ferritina, IST, anti-músculo liso, anti-LKM1, FAN, ceruloplasmina, alfa-1-anti-tripsina, HBsAg, anti-HBc e anti-HCV.
• 21% dos pacientes apresentam FAN e antimúsculo liso positivo como epifenômeno, não estando associado a doença autoimune;
• Ferritina elevada é marcador de fibrose hepática na DHGNA. A pesquisa das mutações C282Y e H63D deve ser realizada em pacientes com ferritina e IST elevados, com objetivo de descartar hemocromatose HFE;
• Exames bioquímicos e de imagem não conseguem distinguir EHNA de NASH.

Exames de imagem: Ultrassonografia de abdome é considerada o método de primeira escolha para diagnóstico de esteatose. Sua especificidade é estimada de 93% para detectar esteatose hepática grave, embora sua sensibilidade seja baixa na presença de esteatose leve (principalmente se menor que 20%) ou nos indivíduos com índice de massa corporal (IMC) elevado (> 40 kg/m²). Na presença de dúvida diagnóstica, pode ser utilizada ressonância magnética de abdome (padrão ouro de imagem), com ou sem espectroscopia, sendo essa particularmente útil para distinção entre esteatose hepática focal e nódulos hepáticos.

Avaliação de fibrose hepática:

• Não invasivo: NAFLD Fibrosis Score (NFS), APRI, FIB-4, ELF (Enhanced Liver Fibrosis) e elastografia hepática transitória podem ser utilizados para avaliação de fibrose avançada na DHGNA. Não são bons marcadores na presença de fibrose leve a moderada;
• Invasivo: a biópsia hepática é importante para o estadiamento da DHGNA, e para orientar o prognóstico e a terapêutica da DHGNA. Recomenda-se que a indicação seja individualizada e discutida com o paciente, analisando-se a relação custo-benefício do procedimento e considerando sua importância no diagnóstico e decisão terapêutica. Ela deve ser considerada nas seguintes situações:
  • Pacientes com suspeita de NASH, porém com necessidade de diagnóstico diferencial com outras doenças crônicas do fígado;
  • Pacientes com DHGNA com risco elevado de ter esteatoepatite e/ou fibrose avançada, sugerida pelos marcadores sorológicos e/ou elastografia hepática;
  • Pacientes com elevação sustentada de enzimas hepáticas (ALT/AST);
  • Pacientes portadores de síndrome metabólica.

Histologia: Permite a diferenciação de EHNA e NASH, além de estadiar o grau de fibrose. Avalia a presença de esteatose, inflamação lobular e balonização. Devem ser empregados escores específicos: NAS ou SAF.

Diagnóstico Diferencial

• Hepatite B e C;
• Deficiência de lipase ácida lisossomal;
• Hepatite autoimune;
• Doença de Wilson;
• Deficiência de alfa 1 antitripsina;
• Hemocromatose;
• Hepatite medicamentosa.

Abordagem Terapêutica

O controle de fatores metabólicos, como obesidade, diabetes e dislipidemia, é recomendado, utilizando-se, quando necessários, medicamentos indicados no tratamento específico destas condições metabólicas.

Mudança do estilo de vida:

• Emagrecimento ? 7-10% (em pacientes com sobrepeso ou obesidade). Associa-se a melhora histológica e deve ser recomendado em conjunto com a prática de atividade física de moderada intensidade superior a 150 minutos/semana.
  • Pode-se indicar dieta hipocalórica, com redução de 30% ou 500-1000 kcal/dia em relação ao basal. Devem ser evitados alimentos processados e ou com alto teor de frutose;
  • Acompanhamento conjunto com nutricionista é importante.

Medicamentoso:

• Recomendado para pacientes com NASH e fibrose, documentados por histologia;
• A duração ideal da terapêutica é desconhecida.
  • Pioglitazona: agonistas do receptor do proliferador ativado do peroxissomo (PPAR-gama). Indicado para pacientes com NASH com ou sem DM associada. Dose de 30 a 45 mg/dia. Efeitos colaterais: ganho de peso, descompensação de ICC, perda de massa óssea em mulheres, aumento do risco de CA de bexiga (controverso);
  • Vitamina E: agente antioxidante. Indicado para pacientes com NASH sem DM. Dose de 800 unidades/dia. Efeitos colaterais: aumento de mortalidade geral (controverso), aumento do risco de CA de próstata.

Cirúrgico: Cirurgia bariátrica pode ser considerada em pacientes que preencham os critérios (pacientes com IMC > 40kg/m² ; IMC > 35kg/m² associado a comorbidades).