Whitebook: estratégias de cuidados paliativos no controle dos sintomas da Covid-19

Tempo de leitura: 4 minutos.

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus, como o uso de estratégias de cuidados paliativos no paciente com a doença. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o controle de sintomas da Covid-19 com as estratégias de CP.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Controle de sintomas

Os CP são especialistas no manejo de sintomas, principalmente aqueles complexos e de difícil controle. Alguns sintomas são esperados em pacientes com Covid-19, como dispneia, tosse e febre. Em alguns pacientes que não se beneficiarão de medidas invasivas ou que estão em processo ativo de morte, o manejo de sintomas ganha uma importância ainda maior, visto que podem surgir outros sintomas, como delirium e secreções respiratórias (sororoca).

Dispneia

  1. Avalie a intensidade da sensação de falta de ar pelo doente (ex.: escala de 0 a 10).
  2. Oxigênio melhora baixa saturação (< 93%) e suas consequências, como delirium e ansiedade. Mas, pode não aliviar a sensação de dispneia e nem a tosse.
  3. Morfina em doses baixas é o medicamento mais eficaz no controle da dispneia.
  4. Se a pessoa estiver muito agitada e inquieta pela falta de ar, associe pequenas doses de midazolam. Atenção! Lembrar que a dose utilizada de midazolam para controle de dispneia não é sedativa: 15 mg de midazolam = 10 mg de diazepam = 2 mg de clonazepam.
  5. A intenção é aliviar o sintoma do doente. Doses baixas e controladas de morfina e midazolam oferecidas em bolus subcutâneo ou em bomba infusora não provocam rebaixamento da consciência e são seguras, mesmo em idosos.
  6. Soluções centesimais de morfina (solução de 1 mg/mL de morfina) com ajustes através de aumento de vazão não devem ser prescritas e não fazem parte do escopo do Cuidado Paliativo, porque podem por em risco a segurança do doente.
  7. Doses extras ou de resgate devem ser oferecidas se não houver controle adequado dos sintomas, por via subcutânea, e sempre que requerida.
  8. A via subcutânea em sala de urgência/emergência pode ser acessada através de seringas hipodérmicas, de modo semelhante à aplicação de insulina.
  9. Infusão contínua pode ser prescrita por via subcutânea (hipodermóclise) ou endovenosa. Sendo a primeira acessível e indicada em qualquer cenário de atuação, inclusive domicílio e hospitais de campanha, pela sua facilidade, baixo custo e segurança.

Abordagem de Dispneia na Covid-19

1. Dispneia moderada/grave:

  • O2 se sat < 93%;
  • Morfina 2 mg (0,2 mL da ampola de 10 mg/mL) SC em bolus (pura).

2. Melhora após 15 minutos?

  • Sim: manutenção – deixar 10 g de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) diluída em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora;
  • Não: ir para o item 3.

3. Repetir dose de morfina 2 mg SC, em bolus (pura):

  • Melhora após 15 minutos: manutenção – deixar 10 g de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) diluída em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora;
  • Manutenção da dispneia: fazer 2,5 mg de midazolam (0,5 mL da ampola de 15 mg/3 mL) SC, em bolus (puro), e ir para o item 4.

4. Melhora após 20 minutos?

  • Sim: manutenção – deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) + midazolam 10 mg (2 mL da ampola de 15 mg/3 mL) diluídos em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora via hipodermóclise ou EV;
  • Não: ir para o item 5.

5. Repetir resgate de 2,5 mg de midazolam (0,5 mL da ampola de 15 mg/3 mL) SC, em bolus (puro):

  • Manutenção: deixar 10 mg de morfina (1 ampola de 10 mg/mL) + midazolam 15 mg (3 mL da ampola de 15 mg/3 mL) diluídos em 100 mL de SF 0,9%, correndo em 24 horas em BI ou a 4,2 mL/hora via hipodermóclise ou EV.

Atenção:

  • O uso da seringa de insulina de 1 mL pode facilitar a administração de resgates. Evitar o uso endovenoso para resgates. Se hipodermóclise existente, utilizar, e não esquecer de lavar com 2 mL de SF 0,9% após a administração das medicações;
  • Para todos os casos, deixar doses proporcionais de resgate para escape de sintomas. Não mudar a vazão da solução de manutenção. Deixar 2 mg de morfina SC até 6x/dia e 2,5 mg de midazolam SC até 4x/dia. O ajuste da dose de manutenção diária deve ser de acordo com o número de resgates feitos. Ex.: 30 mg/24 horas de morfina com resgates de 3 mg até 6x/dia;
  • Para pacientes muito idosos ou portadores de doença renal crônica ou hepática, reduzir a dose de morfina para 1 mg (0,1 mL da ampola de 10 mg/mL) SC com manutenção de 5 mg/24 horas (0,5 mL da ampola de 10 mg/mL);
  • Se secreção respiratória, acrescentar escopolamina na dose inicial de 80 mg na mesma solução de morfina e midazolam das 24 horas.

Sintomas de Processo Ativo de Morte

  1. Aumento de secreções respiratórias: escopolamina na dose de 80-120 mg/dia (4 a 6 ampolas de 20 mg/2 mL) em solução SC (hipodermóclise ou EV). Observação: caso o paciente esteja em uso de infusão de morfina com ou sem midazolam, a escopolamina pode ser acrescentada no mesmo soro.
  2. Delirium: haloperidol na dose de 1 mg (0,2 mL da ampola de 5 mg/mL) SC a cada 1 horas, com resgates de 1 mg, se necessário, até 3x/dia.
  3. Delirium hiperativo/agitação psicomotora: substitua o haloperidol por clorpromazina 25 mg em bolus SC (sim, é possível fazer bolus de 1 ampola = 5 mL SC, desde que lento) e mantenha 50 mg na infusão contínua de 24 horas, com resgates de 25 mg, até 3x/dia. Observação: caso o paciente esteja em uso de infusão de morfina com ou sem midazolam, a clorpromazina pode ser acrescentada no mesmo soro.
  4. Dor: provavelmente ocasionada por mialgias. Pode estar controlada se houver uso da morfina. Pode ser iniciada nas mesmas doses, se houver dor sem dispneia.
  5. Febre: dipirona que pode chegar a 8 g/dia, se necessário, EV ou SC (hipodermóclise: diluído em 30 mL de SF 0,9%; correr gravitacional).
  6. Mantenha a sua tranquilidade e pense sempre que está fazendo o melhor por aquela pessoa, no final da vida dela.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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