Fisiopatologia

Devido à neuropatia sensitiva periférica, há diminuição da autopercepção da dor e temperatura, assim como de lesões nos pés.

A neuropatia autonômica pode levar à pele seca e fissuras que facilitam a penetração de microrganismos. Adicionalmente, a neuropatia motora pode levar a deformidades dos pés, e resultar em dano tecidual devido a alteração pressórica local, levando a diminuição do fluxo sanguíneo necessário para cicatrização de úlceras e cura de infecções secundárias. O descontrole glicêmico altera também a função neutrofílica e altera a efetividade da resposta imune.

A maioria das infecções em pé diabético é caracteristicamente polimicrobiana, com até 5 a 7 diferentes microrganismos envolvidos, e a variabilidade depende da extensão da lesão.

As infecções superficiais são geralmente por cocos Gram-positivos aeróbicos, incluindo Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, e estafilococos coagulase-negativos.

As úlceras profundas cronicamente infectadas ou previamente tratadas com antibióticos são mais provavelmente polimicrobianas e podem envolver os agentes citados acima e adicionalmente enterococos, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios.

Feridas com inflamação local extensa, necrose, drenagem fétida ou gangrena com sinais de toxicidade sistêmica devem conter organismos anaeróbios. Os patógenos potenciais incluem estreptococos anaeróbicos, espécies de Bacteroides e Clostridium. O espectro microbiológico difere de acordo com a localização geográfica e histórico prévio de internação.

Apresentação Clí­nica

Anamnese & Exame Fí­sico

A avaliação do paciente com pé diabético deve envolver as seguintes abordagens:
1. Determinação da extensão e gravidade da infecção;
2. Identificação de fatores associados que predispõe ou promove à infecção;
3. Investigação da etiologia microbiana.

A histórica clínica deve focar em detalhes do trauma recente, duração das lesões, associadas com sintomas sistêmicos, e os tratamentos anteriores. Deve-se ter atenção aos fatores mecânicos que podem predispor à formação de úlceras, e ao histórico de controle glicêmico.

O exame clínico deve também incluir a avaliação neurológica dos membros inferiores para documentação da extensão da perda sensorial, assim como a avaliação vascular da presença e gravidade da insuficiência arterial e/ou venosa.

Classifica-se o pé diabético de acordo com a etiopatogenia em:
• Neuropático;
• Vascular (ou isquêmico);
• Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).

O pé neuropático apresenta perda progressiva da sensibilidade, com sintomas como formigamentos e/ou sensação de queimação. A perda de sensibilidade pode ser evidenciada como lesões indolores resultantes de traumas. O pé vascular se manifesta por história de dor à elevação do membro e/ou claudicação intermitente. No exame físico, observa-se tipicamente hiperemia postural do pé e palidez quando ocorre a elevação do membro inferior. O pé se apresenta frio, com possível ausência de pulsos pedioso dorsal e tibial posterior.

Principais agentes envolvidos em infecção leve são S. aureus e o Streptococcus do grupo A, mas micose dos pés e das unhas também são comuns. Infecção moderada geralmente decorre de possível infecção também com Gram-negativos, incluindo anaeróbios.

As infecções no pé diabético tipicamente se manifestam como celulite, infecção profunda de tecidos moles, osteomielite aguda ou osteomielite crônica. Caracterizamos a seguir cada tipo de infecção:
• Celulite: Dor, calor e rubor local, com bordas não definidas, algumas vezes associada a linfangite e bolhas. Não há a presença de feridas ou úlceras;
• Infecção profunda de tecidos moles: Infecção que acomete compartimento profundo do pé, que começa a partir de uma ferida ou úlcera vascular, com endurecimento e dor intensa à palpação das partes moles acometidas. Pode vir acompanhada de secreção purulenta. Pode ocorrer infecção mista por anaeróbios, com crepitação da área afetada. Bolhas podem estar presentes. Pode vir acompanhada de sinais de sepse, febre, calafrios, queda do estado geral, hipotensão e taquicardia;
• Osteomielite aguda: Pode acompanhar os quadros de infecções profundas em úlceras e feridas, ou pode ocorrer isoladamente, sem infecção de pele e tecidos moles. Deve ser investigada em toda infecção profunda, especialmente quando há exposição óssea pela úlcera/ferida. Não apresenta nenhum sinal clí­nico que a difere;
• Osteomielite crônica: Pode ocorrer em quadros de úlceras profundas de difícil cicatrização. Pode apresentar-se com dor local e febre baixa (usualmente < 39ºC).

Fatores de risco: Neuropatia, doença vascular periférica e descontrole glicêmico.

Pearls & Pitfalls

Achados clí­nicos que favorecem o diagnóstico de osteomielite:

• Exposição óssea por visualização direta a partir da úlcera ou capacidade de acesso ao osso por sonda;
• Úlcera com mais de 2 cm²;
• Úlcera com mais de 1 ou 2 semanas de duração;
• VHS > 70 mm/hora;
• Presença de “dedo em salsicha”, com eritema e edema sem cacifo que altera seu contorno normal.

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico de infecção em pé diabético é clí­nico e a presença de duas ou mais manifestações inflamatórias são suficientes para confirmar o diagnóstico, dentre elas: hiperemia, calor, edema, enduração e secreção purulenta. Investigação complementar com exames laboratoriais está indicada na suspeita de infecções profundas, febre alta ou sinais de toxemia, como também na suspeita de osteomielite.

Quando indicada investigação complementar, solicitar: Hemograma completo, função renal e eletrólitos, glicemia, proteí­na C-reativa, velocidade de hemossedimentação (VHS).

Hemocultura: Deve ser solicitada em pacientes com febre alta e sinais de sepse, especialmente com critérios de internação hospitalar. As culturas locais só são pertinentes se obtidas a partir de aspirados ou biópsia.

Radiografia do pé:

Indicada em todo paciente com infecção profunda ou suspeita de osteomielite, embora não seja determinante para o diagnóstico:
• Alterações na osteomielite aguda: edema de partes moles, reação periosteal (sinal mais precoce), erosão cortical, lucencia mista (esclerótica e lí­tica).

Atenção! Radiografia normal não exclui o diagnóstico de osteomielite, especialmente no iní­cio da infecção óssea.

Ressonância magnética de pé:

Indicada em pacientes com suspeita de osteomielite cuja clí­nica e radiografia não foram suficientes para estabelecer o diagnóstico. Apresenta alta sensibilidade e especificidade.
• Alterações: edema de partes moles, erosão cortical, edema de medula óssea.

Biópsia óssea: Padrão-ouro no diagnóstico de osteomielite, porém não indicada de rotina, sendo reservada para os casos duvidosos, na suspeita de osteomielite crônica ou em pacientes com indicação de debridamento cirúrgico (em que a biópsia pode ser realizada durante o procedimento).