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Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre prever com eficácia qual paciente terá intubação difícil. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, abordaremos a intubação orotraqueal.
Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!
Intubação Orotraqueal
Trata-se do principal tipo de via aérea não cirúrgica. É a mais utilizada e com os melhores resultados.
- As cinco principais indicações são:
- Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas;
- Incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração;
- Falha na ventilação;
- Falha na oxigenação;
- Antecipação da deterioração clínica para insuficiência respiratória (ex.: hematoma cervical em evolução).
Contraindicações:
- Obstrução da via aérea, impedindo a visualização e indicando via aérea cirúrgica;
- Perda da anatomia facial ou orofaríngeo (ex.: trauma).
Medicações: Opções
Pré-Tratamento
- Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 mcg/Kg;
- Fentanil (50 mcg/mL): 3 mcg/Kg;
- Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/Kg;
- Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 mcg/Kg.
Sedação
Cetamina (50 mg/mL):
- 1,5-2 mg/Kg:
- Estado “dissociativo”, propriedades analgésicas, broncodilatador, pode diminuir em vez de aumentar a pressão
intracraniana. - Considere para pacientes com asma ou choque anafilático;
- Evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou conhecida ou aneurisma da aorta abdominal e em pacientes
com infarto agudo do miocárdio; - Geralmente, também se evita o uso de cetamina em pacientes com hipertensão intracraniana.
Etomidato (2 mg/mL):
- 0,3 mg/Kg:
- Início rápido, curta duração, cerebroprotetivo e não associado à queda significativa
na pressão arterial; hemodinamicamente neutro em comparação com outros agentes.
Midazolam (5 mg/mL):
- 0,1-0,5 mg/Kg:
- Início lento (2-3 min sem pré-tratamento com opioides) e maior duração (até várias horas) do que o etomidato;
- Pode acompanhar hipotensão;
- A dose de indução é de cerca de 20 mg para uma pessoa de 70 kg; não é recomendado como agente de indução
por causa do atraso no tempo de indução, predileção de hipotensão e duração prolongada da ação.
Propofol (10 mg/mL):
- 0,5-2 mg/Kg:
- Início rápido, curta duração, proteção cerebral. No entanto, o propofol é um depressor do miocárdio e também
diminui a resistência vascular sistêmica.
Bloqueio Neuromuscular
Rocurônio (10 mg/mL):
- 0,6-1 mg/Kg:
- Início de ação mais lento (60-75 seg) do que succinilcolina e maior duração da ação (30-60 min);
- Use com precaução em pacientes em que a intubação difícil é esperado;
- Não resulta em despolarização muscular ou defasciculação e não exacerba a hipercalemia.
Succinilcolina (100 ou 500 mg/frasco):
- O pó do frasco é diluído em solução fisiológica e depois novamente para atingir a diluição de 1 a 2 mg/mL. Dose usual: 1,5 mg/kg:
- Despolarizante;
- Início rápido (45-60 seg) e menor duração da ação (8-10 min);
- Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida ou suspeita e aqueles com doença neuromuscular crônica.
Vecurônio (4 mg/frasco): 0,1 mg/kg.
Medicações: Escolha pela Situação Clínica
- TCE / AVC: etomidato ou quetamina;
- Convulsão: midazolam, propofol ou etomidato;
- Broncoespasmo: quetamina, propofol ou etomidato;
- Doença cardiovascular: etomidato;
- Choque: etomidato ou quetamina.
Técnica:
- Checklist
- Luz do laringoscópio.
- Selecionar o tubo orotraqueal (tot) adequado e testar balonete. A opção é, em geral, pelo maior tubo possível. Um valor
usual é entre 7 e 8,5 mm em adultos (a partir do 8,0 há menor resistência do tot). - Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de O
2 a 100%; - Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico;
- Aspirador à vácuo com cateter;
- Sedativo, lidocaína spray e bloqueador neuromuscular;
- Carrinho de emergência;
- Monitorização hemodinâmica (se possível, PA invasiva);
- Equipe auxiliar;
- Equipamentos de proteção individual;
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão;
- Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do osso occipital;
- Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical do paciente
(contraindicado a extensão cervical); - Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial);
- Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo ser associado
a fentanil 50-150 mcg); pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular deação rápida (ex: rocurônio 1 mg/Kg)
em pacientes com estômago contendo alimentos; - Realizar oxigenação com a bolsa-máscara, acompanhar parâmetros de monitorização e nível de consciência. Um tempo de
2 minutos é aceitável; - Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia;
- Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (no caso de destros);
- Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direita
para esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com as valéculas, para conseguir deslocar a epiglote; - Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglite com a mesma;
- A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção superior e caudal, em direção única e reta. Não realizar
o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário; - Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal, junto com seu guia, entre as mesmas. Deve-se ter
cuidado para que a ponta do guia não ultrapasse o final do tot. Por vezes, entortar a ponta do guia para cima pode
ajudar na intubação de pacientes com difícil visualização das cordas vocais; - Avance o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada paciente);
- Retire o guia do tubo e infle o balonete com 5-10 mL de ar (ajustar posteriormente com cufômetro);
- Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verifique aposição do tubo através da
ausculta do tórax (bilateralmente) e epigástrio, e capnografia, caso disponível; - Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (~2 cm acima dacarina);
- A manobra deve durar em torno de 30 segundos.
Cuidados:
Não hiperinsuflar o balonete do tubo: usar um volume de ar suficiente para conseguir vedaçãoadequada;
Observar a expansão pulmonar durante a ventilação;
Se o paciente for transportado, a posição do tubo deverá ser reavaliada.
Complicações:
- Broncoaspiração (vômitos);
- Intubação esofágica;
- Intubação seletiva, colapso pulmonar e pneumotórax;
- Laceração de partes moles das vias aéreas;
- Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento;
- Luxação da mandíbula;
- Fratura ou arrancamento de dentes;
- Ruptura ou vazamento do balonete do tubo;
- Trauma de via aérea, hemorragia e aspiração.
A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção ANTERIOR e caudal… Combinação de duas relações anatômicas das quais a resultante é um vetor oblíquo direcionado para anterior do paciente e para baixo (caudal).
Não há como forçar um laringo para superior e caudal ao mesmo tempo.
Olá, Pedro. Obrigada pela sugestão. A equipe PEBMED já avaliou o conteúdo e fez as correções necessárias. Abraços!
em geral nós temos dificuldade na intubaçao , pois mesmo visualizando a epiglote colocamos o tubo geralment no esofago. para termos sucesso em todas intubaçoes que cuidados devemos ter em relaçao a epiglote. ja tive oportunidade de visualizar os aneis traqueais , porem nem sempre isto acontece. comente algo em relaçao apos visualizar a epiglote.
Excelente explicação e importantes cuidados. Merece o padrão ouro