Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus, como os novos sintomas apresentados pelos pacientes. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica provável da Covid-19.

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Apresentação clínica

Embora muitos dos casos sejam assintomáticos ou leves/moderados com manifestações respiratórias (síndrome gripal), 20% dos pacientes infectados, aproximadamente, evoluem para quadros clínicos complicados, como pneumonia viral extensa, síndrome respiratória aguda com falência respiratória, choque séptico e/ou falência de múltiplos órgãos.

A infecção é caracterizada por:

• Febre > 37,8^oC (43 a 99% dos casos);
• Tosse (68 a 82%);
• Fadiga (11 a 70%);
• Alteração parcial/gradual do olfato (até anosmia) e/ou disgeusia/ageusia (5 a 98%);
• Anorexia (40%);
• Mialgia ou artralgia (11 a 15%);
• Rinorreia (4 a 24%);
• Odinofagia (5 a 14%)
• Dispneia (3 a 64%);
• Expectoração (28 a 56%);
• Cefaleia (6 a 34%);
• Diarreia (2 a 29,3%);
• Náusea e vômito (0,8 a 10%);
• Hemoptise (1 a 5%);
• Dor abdominal (0,4%);
• Sudorese noturna, erupções cutâneas urticariformes, morbiliformes, vesiculares ou petequiais, isquemia acral, livedo reticular, conjuntivite unilateral (porcentagens não estimadas).

Definições sindrômicas (SMS-RJ, 2020):

• Resfriado comum: Sintomas respiratórios leves, como tosse, obstrução nasal, dor em orofaringe, sem febre ou demais sinais sistêmicos;
• Síndrome gripal: Febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de sintomas respiratórios leves, como tosse, odinofagia ou obstrução nasal. Pode estar acompanhada de cefaleia, mialgia ou artralgia, contudo esses não são necessários para a definição de síndrome gripal;
• Síndrome respiratória aguda grave: Síndrome gripal com dispneia e algum dos seguintes sinais de gravidade:
  • Saturação de O₂ < 95% em ar ambiente;
  • Cianose;
  • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória (> 30 irpm em adultos);
  • Diminuição da amplitude dos pulsos periféricos;
  • Insuficiência aguda respiratória;
  • Alteração do nível de consciência;
  • Febre persistente, aumento por mais de três dias ou recorrência após 48 horas;
  • Em crianças, além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

Os sintomas clínicos iniciais NÃO são preditores da evolução clínica do paciente e a ausência de febre NÃO exclui Covid-19. A febre pode não estar presente em alguns casos específicos, como em pacientes jovens, idosos, imunossuprimidos ou que, em algumas situações, possam ter utilizado medicamento antitérmico. Nessas situações, a avaliação clínica deve ser realizada e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação. Os sintomas gastrintestinais podem preceder o desenvolvimento de febre e dispneia.

A doença progride rapidamente para a síndrome da angústia respiratória aguda (SARS ou SARA) com dano alveolar difuso direto associado aos efeitos citopáticos virais. Alguns pacientes evoluem com produção exuberante de citocinas (cytokine storm) com elevado PCR e ferritina, que parece resultar em quadro de maior gravidade e mortalidade, comumente associada a infecções virais. Ocorre o aumento agudo das citocinas IL-2, IL-7, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 10 induzível por interferon-γ, TNF-α e outras.

A síndrome de tempestade de citocinas ocorre geralmente entre o D7 e D10 desde o início dos sintomas e corresponde à linfohistiocitose hemofagocítica secundária (sHLH), caracterizada por hipercitoquinemia aguda, fulminante e fatal, com concomitante insuficiência e disfunção de vários órgãos, incluindo SARA. Tal tem sido descrita em aproximadamente 50% dos pacientes acometidos por Covid-19.

Alguns pacientes podem apresentar “hipoxemia silenciosa”, a qual corresponde à hipoxemia e insuficiência respiratória, sem dispneia.

As manifestações clínicas como diarreia, náuseas, vômitos e dor abdominal podem preceder a febre e os sintomas respiratórios em dois a três dias, e indicar a transmissão fecal-oral. Adicionalmente, a persistência de sintomas digestivos pode indicar pior prognóstico. A infecção gastrintestinal pelo SARS-CoV-2 pode causar colite hemorrágica.

Pode ocorrer coinfecção com outros vírus respiratórios em 5,8 a 21% dos casos, como outros coronavírus sazonais, vírus sincicial respiratório, influenza A e rinovírus/enterovírus.

A Academia Brasileira de Rinologia (ABR) orienta que anosmia súbita (sem obstrução nasal concomitante e com ou sem ageusia) pode sugerir infecção por Covid-19 e apresenta o caráter temporário correspondente ao período de infecção.

O exame físico é não específico. Aproximadamente 2% dos pacientes pode apresentar faringite ou aumento de tonsilas.

Complicações:

• Pneumonia complicada: febre ou suspeita de infecção respiratória + frequência respiratória de 30 respirações por minuto, dispneia ou SpO₂ < 90% em ar ambiente;
• Síndrome do desconforto respiratório agudo: sintomas respiratórios novos ou com piora dentro de uma semana do início dos sintomas; imagem do tórax com opacidades bilaterais não totalmente explicadas por derrames, colapso lobar ou pulmonar;
• Edema: insuficiência respiratória não associada à insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume;
• Colite hemorrágica;
• Arritmia, cardiomiopatia, pericardite, tamponamento cardíaco e síndrome coronariana aguda;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Coagulação intravascular disseminada;
• Acidente vascular cerebral (isquêmico/hemorrágico);
• Infertilidade masculina (em estudo);
• Sofrimento fetal, trabalho de parto prematuro, neonato com desconforto respiratório, trombocitopenia e função hepática anormal;
• Infecção bacteriana secundária;
• Sepse;
• Lesão hepática aguda;
• Lesão cardíaca aguda;
• Rabdomiólise;
• Síndrome Guillain-Barré;
• Falência renal;
• Meningoencefalite;
• Choque séptico.

Fatores de risco para a progressão para a doença grave: Idosos, sexo masculino, tabagismo, comorbidades como obesidade (IMC ≥ 30), doença pulmonar crônica, doença renal avançada (graus 3, 4 e 5), doença cardiovascular (hipertensão e doença coronariana), doença cerebrovascular, neoplasias, imunodeprimidos, gestantes de alto risco, diabetes e febre persistente ≥ 39^oC.

Taxa de mortalidade: Considera-se em torno de 3 a 7%, dependendo do estudo.

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