Esta semana, iniciamos a campanha Novembro Azul. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos a melhor conduta para o câncer de próstata.

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Câncer de próstata: abordagem terapêutica

Estratificação de risco

A avaliação inicial deve incluir o estadiamento clí­nico baseado em exame de toque retal por um médico experiente para avaliar a extensão da doença, o PSA no soro pré-tratamento, definir o Gleason na biópsia inicial e o número amostras envolvidas pelo câncer.

Os exames de imagem (cintilografia óssea, tomografia computadorizada do abdome e pelve, ressonância magnética) são usados para avaliar a extensão extraprostática, adenopatia regional ou metástases distantes, dependendo do estadiamento clí­nico inicial.

Grupos de grau histopatológico: No sistema de grupo, os tumores são separados em cinco categorias com base no padrão de Gleason primário e secundário:

• Gx: grau não avaliável;
• Grupo 1 ≤ 6 (Gleason 3 + 3);
• Grupo 2 = 7 (Gleason 3 + 4);
• Grupo 3 = 7(Gleason 4 + 3);
• Grupo 4 = 8 (Gleason 4 + 4);
• Grupo 5 = 9-10 (Gleason 4 + 5, 5 + 4, ou 5 + 5).

Os grupos apresentam risco crescente de doença avançada e risco cumulativo com o aumento do PSA.
Quando o estadiamento patológico revela importantes caracterí­sticas de mau prognóstico (maior grau no Gleason, extensão extracapsular, envolvimento das vesí­culas seminais ou linfonodos), a terapia adicional pode ser recomendada, aumentando a chance de cura.

Conduta pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Muito baixo risco: Doença detectada por biópsia de próstata com base no PSA sérico apenas, sem anormalidade detectável no exame retal digital ou por imagem. Para ser classificada como de risco muito baixo, esses pacientes devem ter um tumor que está no grupo 1 (Gleason ≤ 6) na biópsia e um PSA no soro < 10 nanogramas/mL. Além disso, a extensão da doença dentro da próstata deve ser limitada (ou seja, menos do que três amostras de biópsia positivas com menos de 50% de envolvimento em qualquer amostra e uma densidade do PSA inferior a 0,15 nanogramas/mL/g).

• Vigilância ativa é geralmente recomendada para homens com muito baixo risco de doença e uma expectativa de vida inferior a 20 anos;
• Para os homens com uma expectativa de vida mais longa, as opções de tratamento são os mesmos que aqueles com doença clinicamente localizada de baixo risco.

Baixo risco: Clinicamente localizado, também não possui tumor aparente na próstata (o diagnóstico baseia-se apenas em biópsia, sem resultados anormais em exames de imagem ou palpação) ou doença limitada em um lóbulo da próstata, um PSA de soro < 10 nanogramas/mL e um grupo 1 (Gleason ≤ 6).

• Vigilância ativa com monitoramento seriado e iní­cio do tratamento definitivo se houver evidência de progressão;
• Radioterapia (RT);
• Prostatectomia radical (dissecção linfonodal é opcional para aqueles com muito baixo risco e de baixo risco).

Risco intermediário: Clinicamente localizado, pode apresentar tumor prostático mais extenso, envolvendo mais da metade de um lobo da próstata (T2b) ou com doença bilateral (T2c) no exame inicial ou de imagem; mas sem extensão extracapsular detectável ou envolvimento da vesí­cula seminal. Além disso, os pacientes com doença T1 ou T2a também são classificadas como sendo de risco intermediário com base no PSA sérico entre 10-20 nanogramas/mL ou grupo 2 ou 3 (Gleason de 7) à biópsia.

• Radioterapia (RT);
• Devido ao aumento no risco de recorrência ou doença disseminada, a terapia de privação de androgênio (ADT) pode ser usada em uma abordagem combinada;
• Prostatectomia radical com dissecção linfática pélvica;
• Para os pacientes tratados com a prostatectomia radical, a presença de caracterí­sticas patológicas adversas na amostra de estadiamento cirúrgico pode ser uma indicação de RT adjuvante;
• A vigilância ativa não é indicada nestes doentes, exceto para aqueles com uma expectativa de vida limitada com base na idade ou comorbidade.

Alto risco: Câncer de próstata clinicamente localizado de maior extensão, com base na presença de acometimento extracapsular presumida pelo exame do toque retal (T3a); ou classificados como sendo de alto risco devido a um PSA do soro > 20 nanogramas/mL ou grupo 4 ou 5 (Gleason de 8 a 10).

• Radioterapia (RT);
• Terapia de privação de androgênio (ADT) por 2 a 3 anos;
• Prostatectomia radical com dissecção estendida dos linfonodos pélvicos é uma opção para pacientes sem acometimento de órgãos/tecidos adjacentes;
• Presença de caracterí­sticas patológicas adversas na amostra do estadiamento cirúrgico pode ser uma indicação de RT adjuvante e/ou ADT para aqueles com doença linfonodal.

Muito alto risco ou doença clinicamente avançada (T3b ou T4): Com o envolvimento de vesí­cula seminal ou acometimento de órgãos adjacentes ou grupo 4 e 5 (Gleason de 8 a 10). Exames de imagem da pelve (TC, RNM) podem ser considerados.

• Radioterapia (RT);
• Terapia de privação de androgênio (ADT);
• Prostatectomia radical combinada com dissecção estendida de linfonodos pélvicos.

Monitoramento com PSA: O PSA sérico fornece informações importantes sobre o sucesso da ressecção e se a continuidade da terapia é indicada. Pacientes nos quais o PSA é indetectável após cirurgia, segue-se com PSA sérico e toque retal a cada três a seis meses. Se o PSA sérico não reduzir para ní­veis indetectáveis ou se detectado posteriormente, presume-se doença residual ou recorrente. Tais pacientes devem ser avaliados para doença metastática e terapia subsequente é ditada pelos resultados da avaliação.

Envolvimento linfático:

• Pacientes com comprometimento de linfonodos são classificadas como doença estágio IV (metastático) no sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) / Union for International Cancer Control (UICC);
• Os pacientes com metástases linfáticas diagnosticadas com base em estadiamento clí­nico, mas sem metástases à distância são normalmente tratados com radioterapia associada à terapia de privação de androgênio.

Metástases à distância: A abordagem inicial para metástases disseminadas (M1) ou PSA ainda detectável ou se elevando, após o tratamento em pessoas que não são candidatas à terapia de privação de androgênio, é feita com orquiectomia medicamentosa (hormônio liberador de gonadotropina) ou orquiectomia cirúrgica bilateral. Em alguns casos, a terapia de privação de andriogênio pode ser combinada com quimioterapia para o tratamento do câncer de próstata disseminado.

Tratamento de câncer de próstata disseminado

Em muitos casos, a única manifestação da doença disseminada é um PSA sérico elevado ou crescente após a terapia (radioterapia ou cirurgia).

Na grande maioria dos casos de apresentação metastática evidente, tais metástases osteoblásticas são predominantemente localizadas no esqueleto axial.

O tratamento é semelhante em ambos os casos.

Sequência de tratamentos sistêmicos

Terapia de privação de androgênio (ADT): Orquiectomia bilateral (castração cirúrgica) ou orquiectomia medicamentosa; isolada ou associada à quimioterapia (doença volumosa).

• Preferir castração cirúrgica quando a diminuição imediata da testosterona é necessária (compressão da medula espinhal, obstrução da saí­da do trato urinário) ou quando o custo ou a adesão ao tratamento são um problema.

Doença resistente à castração: A presença de doença resistente à castração não implica que a doença é totalmente independente de androgênios. Para os pacientes cuja ADT inicial foi através de orquiectomia medicamentosa, esse tratamento deve ser continuado.

• Quimioterápicos que interferem com a estimulação androgênica (ainda em fase de testes).

Opções de tratamento endócrinos adicionais: Cetoconazol, esteroides, estrógenos ou progestágenos:

• Cetoconazol (200-400 mg de 8/8 horas): inibe a sí­ntese de androgênios, além de ter um efeito citotóxico direto nas células malignas da próstata;
• Glicocorticoides: prednisona, dexametasona, hidrocortisona reduzem produção de ACTH hipofisário;
• Estrógenos e progestágenos: estrógenos inibem a liberação de GnRH hipotalâmico.

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