Esta semana, discutimos, aqui no Portal PEBMED, sobre alvos do colesterol após acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o diagnóstico do AVC isquêmico.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

A abordagem diagnóstica deve envolver os seguintes exames:

• Hemoglicoteste (HGT): imediato à admissão no serviço de emergência, com correção de hipoglicemia, caso presente;

O tratamento intensivo da hiperglicemia com infusão de insulina não tem papel no cenário do AVC agudo. No entanto, de acordo com as diretrizes atuais, é razoável tratar a hiperglicemia grave (glicose >180 mg/dL) com intervenções padrão, como insulina subcutânea.

• Exames laboratoriais: hemograma completo, bioquímica sérica (eletrólitos e função renal), coagulograma (principalmente se paciente em uso de anticoagulante, critério de exclusão para trombólise), marcadores de necrose miocárdica (associação de doença cerebrovascular com doença coronariana, e ligação entre MNM elevados e piores desfechos);
• Tomografia (TC) de crânio: fundamental, por ser específico o suficiente para exclusão de AVE hemorrágico na admissão, e pode confirmar o AVE isquêmico em alterações com 24 a 72 horas de evolução;
• Ressonância magnética de crânio: opção à TC de crânio, apresentando maior sensibilidade na detecção precoce do AVE isquêmico, e equivalência à tomografia na detecção do AVE hemorrágico. Apresenta ainda capacidade de avaliação de área de penumbra determinando pacientes que mais se beneficiariam da reperfusão. Seu uso está, no entanto, limitado pela pouca disponibilidade;
• Eletrocardiograma (ECG): pesquisa de cardiopatias e, principalmente, fibrilação atrial;
• Ecocardiograma (ECO): pode ser útil na avaliação de pacientes com suspeita de fibrilação atrial.

Pearls & Pitfalls

Em pacientes que não estão em uso de anticoagulantes ou antitrombóticos e que não há suspeita de distúrbio da coagulação, a fibrinólise não deve ser adiada até que se tenha o resultado do coagulograma.

Propedêutica adicional:

• Após o diagnóstico do AVE isquêmico e propedêutica inicial com trombólise (se indicada), complementa-se a investigação da causa subjacente ao episódio;
• ECO: indicado na suspeita de doença embólica para avaliação de fonte emboligênica. O ECO transesofágico apresenta maior sensibilidade, mas o transtorácico também pode ser utilizado na avaliação inicial;
• Doppler de carótida e vertebral: indicado na suspeita de doença embólica para avaliação de fonte emboligênica. Também pode detectar casos de dissecções vasculares.
• ECG Holter de 24 horas: indicado na suspeita de arritmias e não se encontra outra causa para o AVC. Por avaliar um período curto de tempo, a ausência de episódios de fibrilação atrial não excluem o diagnóstico;
• Pesquisa de autoanticorpos e trombofilias: caso haja suspeita clínica, por exemplo: acidente vascular em paciente jovem sem fatores de risco evidentes, ou na oclusão de topografia vascular atípica. Principais exames: mutação do fator V de Leiden, anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, AntiB2 glicoproteína I, proteínas C e S, antitrombina, mutação do gene da protrombina, homocisteína, fator VIII, fibrinogênio; sorologias para hepatite B e C e HIV; alfa-1-glicoproteína; enzimas hepáticas; VHS e PCR; proteinúria de 24 horas. Dentre as trombofilias, as que cursam com tromboses arteriais são a síndrome antifosfolípide e a hiper-homocisteinemia (mutação da metilenotetraidrofolato redutase – MTHFR → apenas nos casos homozigotos que cursam com hiper-homocisteinemia);
• Pesquisa de vasculites: em casos selecionados, considerar: punção liquórica; angioRM ou angiografia cerebral; fator antinuclear (FAN); fator reumatoide; ANCA; complemento; eletroforese de proteínas. Considerar ainda biópsias (nervo, vasos, pele, SNC).
• Novo exame de imagem: nova tomografia de crânio deve ser realizada em 48 a 72 horas após o início do quadro, para avaliação da área de infarto.

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Tomografia de Crânio

Indicações e objetivos: Descartar o diagnóstico de AVE hemorrágico, já na admissão, e identificar área de infarto (sensibilidade aumenta após 24 horas), em até 72 horas.

A diretriz recomenda imagem (TC sem contraste), dentro de 20 minutos após um paciente com suspeita de acidente vascular cerebral chegar ao hospital.

Sinais precoces de AVE isquêmico: A presença de sinais precoces implicam em pior prognóstico, sendo eles: hipoatenuação do parênquima acometido; hipoatenuação envolvendo um terço ou mais do território da artéria cerebral média; obscuração do núcleo lentiforme; desaparecimento de sulcos corticais; hiperatenuação de grandes vasos.

Cálculo do ASPECTS (Escore para graduar regiões de hipodensidade definida na TC de crânio, em casos de AVC isquêmico com menos de 6 horas e indicação de rTPA e/ou trombectomia)

AngioTC de pescoço e crânio, multimodal para investigação de trombo proximal em artéria carótida interna, artéria cerebral média ou basilar e presença de colaterais no hemisfério afetado complementam a avaliação inicial

Para hospitais que não possuem neurologistas de plantão, a diretriz atualizada recomenda avaliações de telestroke para determinar a elegibilidade de um paciente para a alteplase IV.

Nos candidatos a trombólise IV com tempo <4,5 horas do início dos sintomas, a terapia trombolítica deve ser iniciada após a TC sem contraste.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética de crânio (especialmente as sequências DWI/SWI/FLAIR) pode ser realizada em casos selecionados, como candidatos potenciais a trombectomia mecânica para definição mais precisa da área de infarto, especialmente nos casos de janela estendida entre 6 e 24 horas (protocolo DEFUSE 3 e DAWN) ou candidatos a trombólise venosa com janela de tempo do início dos sintomas entre 4,5 e 9 horas ou “wake up stroke”para definição de “mismatch-perfusão-core”.

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular encefálico hemorrágico;
• Ataque isquêmico transitório;
• Trombose Venosa Encefálica;
• Convulsão;
• Tumor cerebral;
• Infecção sistêmica (sepse grave);
• Desordens metabólicas (ex.: Hipoglicemia , Hiponatremia );
• Paralisia Facial Periférica;
• Transtorno conversivo.

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