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Whitebook: saiba como é o manejo da fibrilação atrial

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Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre a ablação na fibrilação atrial. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da fibrilação atrial.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.
Definição: Taquiarritmia atrial caracterizada por múltiplos circuitos transitórios e intermitentes de microreentradas no miocárdio atrial doente. É a taquiarritmia crônica mais comum, sendo prevalente em 1 a 2% da população, principalmente em idosos, portadores de cardiopatia crônica e portadores de doenças tireoidianas.

Principais queixas:

  • Assintomáticos (em 25% dos casos);
  • Palpitação;
  • Dispneia;
  • Dor ou desconforto torácico;
  • Tonteira e sudorese fria;
  • Urgência urinária e poliúria (liberação de peptídeo natriurético);
  • Déficit focal (no AVE isquêmico cardioembólico).

Tipos clínicos de Fibrilação Atrial:

  • Sempre perguntar sobre o diagnóstico prévio da doença, tentativas prévias de cardioversão e tempo de evolução, bem como comorbidades;
  • Paroxística: Autolimitada e com reversão espontânea ou por intervenção, por definição dura menos de 7 dias (geralmente desaparece em 48 horas);
  • Persistente: Fibrilação atrial que persiste por mais de 7 dias;
  • Permanente: Fibrilação atrial que permanece por mais de 1 ano (se não revertida tem a tendência de permanecer permanentemente);
  • Secundária: Tende a reversão com o tratamento da doença de base (ex.: hipertireoidismo, distúrbios eletrolíticos e gasométricos, miopericardite).

Exame Físico

Sinais vitais: Em geral, o paciente apresenta-se com taquicardia e frequência cardíaca irregular (pulso irregular), salvo na presença de bloqueio atrioventricular. Pode cursar com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e choque, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca), demandando cardioversão elétrica precoce.

Taquicardiomiopatia: A taquicardia constante pode, por si só, levar a um sofrimento cardíaco com consequente desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Pode também ser uma causa aguda de descompensação.

Presença de turgência jugular, edema periférico e estertoração pulmonar sugestiva de congestão: Suspeita de insuficiência cardíaca. Pode, inclusive, evoluir para edema agudo de pulmão (principalmente em pacientes com estenose mitral grave).

Pulso venoso: Ausência de onda A (contração atrial).

Exame neurológico: Na presença de déficit focal, paresias/plegias, disartria e outros, considerar AVE tromboembólico e sua abordagem específica.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Pearls & Pitfalls: Na presença de taquicardia com ritmo cardíaco irregular, o diagnóstico é de fibrilação atrial até que se prove o contrário.

Diagnóstico Inicial = Eletrocardiograma: Diagnóstico imediato e intervenção terapêutica precoce.

Abordagem Complementar: Exames laboratoriais, radiografia de tórax e ecocardiograma são solicitados após a confirmação diagnóstica pelo eletrocardiograma para avaliação da gravidade do quadro agudo e manejo clínico.

Exames Laboratoriais: Marcadores de necrose miocárdica (CK-MB e troponina); peptídeo natriurético tipo-B (BNP); hemograma completo e bioquímica sérica (avaliação prognóstica e de comorbidades).

Radiografia de tórax: Sempre solicitar, para avaliação de comorbidades.

Suspeita de doença tireoidiana (principalmente se primeiro episódio de fibrilação atrial): Solicitar função tireoidiana.

Outros Exames

Monitorização por Holter: Indicado, na abordagem ambulatorial, diante da suspeita de fibrilação atrial paroxística ou para avaliação de controle de frequência e ritmo.

Estudo Eletrofisiológico: Indicado, na abordagem ambulatorial, para identificar mecanismos das taquiarritmias de complexo QRS alargado e avaliação de sítios de ablação curativa ou ablação de nó AV.

Diagnóstico eletrocardiográfico:

  • Frequência cardíaca entre 90-170 bpm (geralmente);
  • Ausência de onda P, com aspecto serrilhado da linha de base;
  • Intervalos RR irregulares;
  • QRS estreito (exceto em caso de bloqueio de ramo associado).

Pearls & Pitfalls

    Devido a alta prevalência de fibrilação atrial em pacientes com doença isquêmica cardíaca, doença valvar, pré-excitação e outras cardiomiopatias, bem como o uso de medicações. Sempre avaliar:

  • Sinais de isquemia: Inversão de onda T e onda Q/QS de necrose.
  • Sinais de cardiopatia associada: Sobrecargas cavitárias e pré-excitação ventricular.
  • Intervalo QT: Medicamentos como propafenona, amiodarona, sotalol e outros antiarrítmicos prolongam QT.
  • Complexo QRS: A presença de aberrância não é incomum em vigência de fibrilação atrial.

Objetivo: Revelar desordens subjacentes, comorbidades e estratificação de risco.

Marcadores de necrose miocárdica: Investigar infarto agudo do miocárdio concomitante e para avaliação prognóstica. Troponina I pouco elevada (“tocada”) pode indicar alto risco de evento cardiovascular e mortalidade aumentada.

Peptídeo natriurético tipo-B (BNP): Se > 200 pg/mL, indica insuficiência cardíaca subjacente.

Hemograma completo: Avaliar a presença de anemia e/ou infecção subjacente, causas comuns de descompensação e fatores de risco para fibrilação atrial.

Bioquímica sérica: Avaliar eletrólitos e função renal para abordagem e monitorização terapêutica.

Coagulograma: O tempo de protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina ativa (PTT) podem ser solicitados. Pacientes em uso de anticoagulantes antagonistas de vitamina K, como a varfarina, devem monitorizar o INR, mantendo entre 2,0-3,0. Lembrando que o INR no alvo terapêutico não exclui a presença de trombo atrial.

Função tireoidiana: Avaliar função tireoidiana na suspeita de tireotoxicose ou mesmo pacientes com hipotireoidismo.

Dosagem de digoxina sérica: Avaliar nível terapêutico de digoxina em pacientes em uso regular da medicação para controle de frequência.

Ecocardiograma

Ecocardiograma Transtorácico

Indicações: Todos os pacientes com fibrilação atrial de alta resposta durante internação hospitalar e para acompanhamento.

Objetivos: Pode ser usado para avaliar a presença de doença orovalvar, sobrecargas cavitárias, função ventricular e doença pericárdica. Por apresentar baixa sensibilidade, não deve ser utilizado para descartar a presença de trombo atrial, o que autoriza a cardioversão.

Importância na decisão clínica: Além de avaliar presença de cardiopatias subjacentes, é fundamental para avaliação do estado volêmico do paciente e da estratificação cardiovascular, bem como avaliação da função ventricular, guiando a terapêutica.

Ecocardiograma Transesofágico

Indicações: Pacientes com fibrilação atrial há mais de 48 horas ou de tempo indeterminado, ou pacientes de alto risco para fenômeno tromboembólico.

Objetivos: Descartar a presença de trombo atrial, autorizando a cardioversão após 6 a 12 horas de anticoagulação plena.

Importância na decisão clínica: Em pacientes elegíveis para cardioversão e risco de fenômeno tromboembólico (FA por mais de 48 horas ou tempo indeterminado), salvo na presença de instabilidade hemodinâmica em que o procedimento é mandatório e imediato, um ecocardiograma transesofágico deve ser realizado para descartar a presença de trombo atrial, autorizando assim a cardioversão após 6 a 12 horas de anticoagulação plena.

Diagnóstico Diferencial

Pearls & Pitfalls: Na presença de taquicardia com ritmo cardíaco irregular, o diagnóstico é de fibrilação atrial até que se prove o contrário.

Grupo de Diagnóstico Diferencial:

     Taquiarritmias de origem atrial (QRS estreito, salvo a presença de bloqueio de ramo associado).

  • Flutter atrial;
  • Taquicardia atrial unifocal ou multifocal;
  • Taquicardia supraventricular por reentrada nodal;
  • Taquicardia supraventricular por reentrada em via acessória (e Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Acompanhamento

Indicações de internação: Todos os casos de fibrilação atrial com alta resposta ventricular, seja para controle de frequência em pacientes hemodinamicamente estáveis, quando não optado pela cardioversão, ou seja para a cardioversão e controle do ritmo, respeitadas as indicações e medidas de segurança para o procedimento (tempo de anticoagulação e avaliação da presença de trombo atrial).

Seguimento ambulatorial: Todos os pacientes com fibrilação atrial (revertida ou não) devem ter um seguimento ambulatorial garantido na alta hospitalar, seja para o controle do ritmo ou para o controle de frequência.

Abordagem Terapêutica

Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica: Cardioversão elétrica de emergência (Iniciar com 200 J monofásico).

Fibrilação atrial com estabilidade hemodinâmica: Controle da frequência cardíaca ou restauração do ritmo sinusal.

1. Controle da Frequência Cardíaca: Inibidores do Nó AV

Bloqueadores de canais de cálcio:

  • Verapamil EV: 5-10 mg, via endovenosa, em 2 a 5 minutos. Se necessário, repetir 1 dose de 5 a 10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg); Manutenção: 160 a 480 mg/dia VO;
  • Diltiazem EV: 0,25 mg/kg EV em 2 a 3 minutos, segunda dose de 0,35 mg/kg EV em 2 a 3 minutos. Manutenção: 5 a 15 mg/hora EV;

Betabloqueadores:

  • Propranolol EV: Dose total 0,1 mg/kg EV, dividir em 3 doses iguais com infusão lenta de 3 a 5 minutos;
  • Metoprolol EV: Dose de ataque: 2,5-5 mg (1/2-1 ampola), em 2 minutos; Repetir dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg, ou 4 ampolas); (ou droga oral);
  • Esmolol EV: Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto + 50 mcg/kg/min durante 4 minutos; Manutenção: 100 mcg/kg/min em BI (aumentar até 300 mcg/kg/min); Obs.: Fácil titulação, meia-vida curta.

Digitais: Avaliar risco X benefício. Indicados principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca.

  • Deslanosídeo EV: Infundir 0,4 mg a 0,8 mg (1 a 2 ampolas) EV em 24 horas para controle de frequência.

2. Restauração do Ritmo Sinusal (Cardioversão)

Se FA de início recente (< 48 horas) e fora do grupo de alto risco para fenômeno tromboembólico: heparina plena por 6 a 12 horas e, a seguir, hardioversão (química ou elétrica);

Se FA de início há > 48 horas, indeterminada e/ou paciente de risco para fenômeno tromboembólico: Descartar trombos atriais por ecocardiograma transesofágico (caso comprovada ausência de trombo, anticoagular por 6 a 12 horas e cardioverter) ou anticoagular por 3-4 semanas antes de cardioverter e manter anticoagulação por 4 semanas após reversão.

Cardioversão química:

     Preferência no paciente estável (flutter responde mal à cardioversão química):

  • Amiodarona EV (Ampola: 150 mg/3 mL): ataque: 5-7 mg/kg (usual: 300 mg) + 100 mL de SG5% EV, em 30 a 60 minutos; Dose de manutenção: 18 mL (= 900 mg) + SG 5% 232 mL (solução: 3,6 mg/mL). Correr a 16 mL/hora nas próximas 6 horas, e a 8 mL/hora nas próximas 18 horas;
  • Propafenona: 600 mg VO em dose única (ou 300 mg em 2 doses com 2-3 horas de diferença) ou 150 mg EV (a 2 mg/minuto);
  • Cardioversão elétrica: Preferência no paciente instável, iniciar com 200 J monofásico;
  • Manutenção do ritmo sinusal (após cardioversão):
    • Amiodarona 200 a 600 mg/dia VO (preferencial para pacientes com insuficiência cardíaca);
    • Propafenona 450 a 900 mg/dia VO (preferencial em corações sem doença estrutural);
    • Sotalol 160 a 80 mg/dia VO (droga de segunda linha, deve ser usada impossibilidade de se usar outras drogas ou quando há indicação de betabloqueio como na DAC).

Ablação por radiofrequência: A ablação está indicada em pacientes com difícil controle clínico da arritmia, no auxílio ao controle de frequência, em pacientes que não desejam se submeter aos efeitos colaterais da terapia antiarrítmica e em pacientes com terapias inapropriadas do CDI.

3. Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

Pré-cardioversão: Nos pacientes com FA há mais de 48 horas ou indeterminado ou risco para fenômenos tromboembólicos, deve-se proceder a anticoagulação por 3 a 4 semanas antes da cardioversão (salvo ecotransesofágico livre de trombo). Enquanto naqueles com menos de 48 horas e sem fatores de risco, deve-se anticoagular por 6 a 12 horas antes da cardioversão.

Pós-cardioversão: Manter anticoagulação por 4 semanas em todos os pacientes cardiovertidos.

Anticoagulação crônica: Indicada em todos os pacientes com score CHA2DS2-VASc maior ou igual a 1, independente de caridoversão ou não.

Anticoagulação plena:

  • Avaliação de risco: O risco de eventos embólicos na FA é medido através do score CHA2DS2-VASc que compreende a presença de insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, sexo, idade (menor que 65 = 0, de 65 a 74 = 1 e acima de 74 = 2), AVC prévio e doença vascular conhecida.
    • CHA2DS2-VASc 0 = não está indicada terapia de anticoagulação (a mesma deve ser individualizada);
    • CHA2DS2-VASc 1 = alguns autores indicam terapia de anticoagulação, enquanto outros indicam terapia de antiagregação plaquetária.
    • CHA2DS2-VASc 2 ou mais = terapia anticoagulante indicada;
  • Anticoagulação parenteral: Indicada para pacientes internados em processo de cardioversão.
    • Heparina de baixo peso molecular: 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Em pacientes obesos, gestantes e renais crônicos a terapêutica deve ser guiada pela dosagem do fator Xa;
    • Heparina não fracionada: 25000 unidades/5 mL + 245 mL SF 0,9% EV em bomba infusora ajustada pelo PTT entre 2 e 3 de relação a cada 6 horas;
  • Opções de anticoagulação oral: Obs.: Novos anticoagulantes não estão indicados em pacientes com doença orovalvar por ainda não ter sido esclarecida sua segurança neste subgrupo:
    • Varfarina (1, 2,5 e 5,0 mg/cp) 2,5-10 mg VO 1x/dia (ajustar medicamento conforme INR, manter entre 2,0 e 3,0). Droga de escolha na presença de doença orovalvar;
    • Dabigatrana (150 mg/cp) 150 mg VO 2x/dia;
    • Rivaroxabana (20 mg/cp) 20 mg VO 1x/dia;
    • Apixabana (5 mg/cp) 10 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias; seguido de 5 mg VO de 12/12 horas.

Avaliação do risco de sangramento: O risco de sangramento deve ser acessado através dos score HAS-BLED, este tem a função de pesar o risco benefício de uma anticoagulação em pacientes com FA, porém não é definidor de conduta, a conduta deve ser individualizada, com o médico e a equipe pesando riscos e benefícios.

Dispositivos de oclusão do apêndice atrial: Levando-se em conta que cerca de 90% dos trombos são formados no apêndice atrial esquerdo, em pacientes portadores de FA não valvar, indica-se a terapia de oclusão do apêndice atrial nos casos onde há alto risco de evento cardioembólico e contraindicação à terapia anticoagulante ou em casos em que mesmo com a terapia adequada ocorra um evento cardioembólico.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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