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meningite meningocócica

Whitebook: saiba como manejar a meningite meningocócica

Em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision falaremos sobre a doença meningocócica, em especial a meningite meningocócica. Fique por dentro das principais condutas médicas, procedimentos e profilaxia relacionados à doença.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Anamnese

Quadro clínico: As manifestações iniciam-se, em média, nos primeiros dez dias após contágio. O paciente apresenta-se, em geral, hipotenso e taquicárdico. A febre é um importante sinal da doença, apesar de ser bastante inespecífico.Meningite meningocócica: Corresponde a cerca de 50% dos casos de doença meningocócica e tem quadro inicial indistinguível das demais formas de meningites (febre, cefaleia, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, tonteira, convulsão, sinais neurológicos focais), sendo o rash petequial ou purpúrico mais característico desse agente etiológico, porém ausente em 1/3 dos pacientes. Mais de 40% dos pacientes com meningite apresentam outros sinais de meningococcemia.

Meningococcemia: Isolada representa mais de 20% dos casos. Inicialmente, os sintomas são inespecíficos (febre, cefaleia, sonolência, mialgia, vômitos e dor abdominal), assim como o rash. Purpura fulminans ocorre em 15-25% dos casos. Com a progressão da doença, o paciente desenvolve choque com consequente disfunção orgânica.

Fatores de risco: Hipoesplenismo e hipogamaglobulinemia aumentam o risco. Condições que afetam o epitélio da nasofaringe contribuem para a colonização da bactéria e, consequentemente, aumentam o risco de doença invasiva, dentre elas: tabagismo ativo ou passivo e danos à mucosa nasofaríngea (por infecções respiratórias altas, baixa umidade do ar e escoriações induzidas por poeira).

Atenção! Sintomas de infecção de vias aéreas superiores precedendo a doença invasiva são comuns, uma vez que a bactéria coloniza a nasofaringe antes de cair na corrente sanguínea.

Exame Físico

Manifestações hemorrágicas: É fundamental despir o paciente à procura de petéquias ou equimoses. O rash (em 80% dos indivíduos), é inicialmente semelhante a um exantema viral (maculopapular). No entanto, ele se torna petequial ou francamente purpúrico (lesões >1 cm) após 12 horas de apresentação. As lesões petequiais são maiores e têm coloração mais azul-arroxeada do que as petéquias induzidas por trombocitopenia ou vasculites.

Sinais de gravidade: Deve-se observar se há sinais de hemorragia em palato e conjuntiva palpebral. Nos casos de maior gravidade, ocorrem hemorragia cutânea e necrose secundárias à coagulopatia e à trombose intravascular, quadro denominado de purpura fulminans.

Exames laboratoriais de rotina: Hemograma; glicemia; marcadores de inflamação aguda; funções renal e hepática; eletrólitos; coagulograma e gasometria arterial; hemoculturas.Principais alterações: Leucocitose e aumento de marcadores inflamatórios (PCR, procalcitonina, VHS). Outros achados comuns: hipoglicemia, acidose, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia e coagulopatia.

Exames de imagem (TC/RNM de crânio): Indicados se risco de hipertensão intracraniana (imunossupressão, história de TCE recente, alteração do nível de consciência, papiledema, déficit neurológico focal) e pré-punção lombar.

Punção lombar: Na ausência de contraindicações (hipertensão intracraniana, coagulopatia, trombocitopenia, infecção cutânea local), deve sempre ser realizada para análise liquórica (celularidade, bioquímica, bacterioscopia, cultura e/ou PCR).

Confirmação diagnóstica: A confirmação diagnóstica é feita a partir do isolamento da N. meningitidis no sangue ou líquor do paciente. A bactéria também pode ser identificada pela análise histopatológica das lesões cutâneas.

Hemoculturas: Positivas em 50-60% dos casos, nos quais o antibiograma é essencial para a avaliação de resistência à antibioticoterapia empregada.

Detecção por PCR: Método cujo resultado costuma ser mais rápido do que as culturas e que permanece positivo por alguns dias mesmo após o início de antibioticoterapia, além de ter maior sensibilidade e especificidade. Limita-se pela baixa disponibilidade.

Principais alterações:
  • Celularidade: leucócitos >100/mm3 (com predomínio de polimorfonucleares);
  • Glicose: hipoglicorraquia (<45 mg/dl);
  • Proteínas: hiperproteinorraquia (>500 mg/dl);
  • Bacterioscopia: diplococos gram-negativos;
  • Cultura: positiva em 80-90% dos casos.

    O diagnóstico diferencial se estabelece com outras causas de sepse com rebaixamento do nível de consciência e/ou manifestações neurológicas ou hemorrágicas:

  • Sepse grave por pneumococo, estreptococo, estafilococo ou bactérias Gram-negativas;
  • Meningite por outros agentes etiológicos (pneumococo, hemófilos);
  • Enterovirose;
  • Vasculites;
  • Desordens plaquetárias (PTI, efeito de drogas, infiltração neoplásica de medula óssea).

Indicações de internação: Indica-se internação em UTI quando o paciente apresenta desidratação grave e choque, alteração significativa do sensório, insuficiência respiratória, estado de mal epiléptico e/ou meningococcemia.Indicações de alta: Critérios para alta hospitalar incluem melhora do estado clínico, ausência de vômitos e aceitação alimentar, reversão da desidratação, e estabilização do quadro neurológico.

Escores clínicos para avaliação prognóstica:

  • Mortalidade: Cerca de 10% dos pacientes morrem, mesmo quando submetidos às intervenções adequadas. As principais causas de óbito na meningococcemia são o choque séptico e a consequente disfunção orgânica, enquanto que a hipertensão intracraniana responde pela maioria dos óbitos na meningite.
  • Complicações: A principal complicação (10% dos casos) é a cicatriz resultante da necrose de lesões cutâneas purpúricas, para a qual um enxerto pode ser útil. Os membros inferiores são os mais afetados, seguidos pelos membros superiores, tronco e face. Amputações são necessárias em 2% dos indivíduos devido à isquemia periférica ou síndrome compartimental. Aproximadamente 7% dos pacientes ficam com sequelas neurológicas (disfunção cognitiva, perda visual ou auditiva, dificuldade de aprendizagem, retardo no desenvolvimento, alterações comportamentais).
  • Fatores associados a mau prognóstico: Choque, extremos de idade, coma, purpura fulminans, coagulação intravascular disseminada, trombocitopenia, leucopenia e acidose metabólica.

Suporte clínico: O manejo do paciente consiste em medidas de suporte (oxigenioterapia, ventilação mecânica, ressuscitação volêmica, aminas vasoativas, correção de distúrbios hidroeletrolíticos).Isolamento respiratório: Recomenda-se isolamento respiratório para gotículas por até 24 horas após início do tratamento.

Antibioticoterapia empírica: 

  • Adultos: ceftriaxona 2 g EV de 12/12 horas por 7 dias.
  • Crianças: penicilina G cristalina 200.000-400.000 UI/Kg/dia de 4/4 horas por 5-7 dias; OU ampicilina 200-300 mg/Kg/dia EV de 6/6 horas por 5-7 dias; OU ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV de 12/12 horas por 5-7 dias.

Atenção! O antibiótico deve ser iniciado preferencialmente após coleta de hemoculturas e líquor, mas não se deve atrasar a terapia para a realização dos exames quando há forte suspeita de doença meningocócica.

Tempo de tratamento: Tanto a meningite meningocócica quanto a meningococcemia são tratadas por cinco a sete dias. Não há consenso quanto à duração do tratamento nos demais casos de doença meningocócica, recomendando-se manter o antibiótico enquanto houver evidências clínicas e laboratoriais da infecção.

Corticoterapia: Uso não consensual para casos de choque séptico.

Proteína C: Em casos de purpura fulminans, preconiza-se a reposição de proteína C.

Erradicação de colonização da orofaringe: A penicilina não é capaz de erradicar a bactéria na nasofaringe do paciente. Assim, pacientes tratados com penicilina devem receber quimioprofilaxia antes da alta hospitalar para evitar transmissão para indivíduos suscetíveis.

Profilaxia pós-exposição:

     Casos secundários (manifestações nas primeiras 48 horas a partir do caso suspeito/confirmado) são comuns entre contactantes de indivíduos infectados, e a profilaxia secundária com antibiótico é recomendada nesses casos o mais rápido possível (preferencialmente nas primeiras 48 horas após a exposição). A antibioticoprofilaxia é restrita a: contactantes íntimos ou domiciliares de indivíduos infectados, comunicantes de creches ou escolas e pessoas, podendo incluir profissionais de saúde, expostas a secreções respiratórias sem uso de EPI (até 24 horas após o início do tratamento):

  • Rifampicina 5 mg/kg VO de 12/12 horas por 2 dias para crianças menores de 1 mês, 10 mg/kg (maximo de 600 mg/dia) VO 12/12 horas por 2 dias para crianças maiores de 1 mês e adultos;
  • Ceftriaxona 125 mg IM dose única para menores de 12 anos, e 250 mg IM dose única para maiores de 12 anos;
  • Ciprofloxacino 500 mg VO dose única, também pode ser usado como profilaxia para > 18 anos, com exceção de gestantes, lactantes e crianças pequenas.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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