Sangramento de uma artéria brônquica é a causa da hemoptise maciça em 90% dos casos. Geralmente, uma ou duas artérias brônquicas suprem cada pulmão, tipicamente provenientes da aorta e menos comumente das artérias intercostais ou vertebrais. Estes vasos fornecem o suprimento de sangue nutritivo para as vias aéreas, linfonodos hilar, pleura visceral e algumas porções do mediastino.

Apesar da contribuição quantitativamente menor da circulação brônquica para o fluxo sanguíneo pulmonar, as artérias brônquicas são geralmente uma fonte mais importante de hemoptise do que a circulação pulmonar. Além de serem perfundidos a uma pressão mais elevada, as artérias brônquicas também fornecem sangue às vias aéreas e às lesões dentro das vias aéreas.

Em algumas circunstâncias, tais como bronquiectasias, a circulação brônquica torna-se hiperplásica e tortuosa, e pode ser uma fonte de hemoptise maciça.

Apresentação Clínica da hemoptise

Anamnese

Quadro clínico:

A história dirigida para pacientes com hemoptise deve incluir avaliação da gravidade da hemoptise, grau de comprometimento respiratório e indícios da etiologia. As perguntas a seguir são úteis para o paciente, embora os pacientes na aflição respiratória possam ser incapazes de fornecer uma história detalhada.

• Quanto sangue foi tossido nas últimas 24 a 48 horas?
• O sangue é misturado com espectoração branca ou purulenta?
• Qual é a frequência de hemoptise?
• Trata-se de um sintoma novo ou recorrente?
• O paciente está dispneico?
• Existem outros sintomas que sugerem infecção (por exemplo, febre, calafrios, suores noturnos)?
• Existem sintomas que sugerem doenças sistêmicas (ex.: lesões cutâneas, hematúria, dor ou edema articular)?

Presença de sangue ou raias de sangue no escarro.A bronquite, o carcinoma broncogênico e a bronquiectasia são as causas mais comuns de hemoptise nos países desenvolvidos, enquanto as infecções por Mycobacterium tuberculosis e Paragonimus westermani são causas mais comuns em países endêmicos.

Marcadores de gravidade: Hemoptise maciça pode levar a distúrbios na troca gasosa e instabilidade hemodinâmica.

Fatores de risco: Em uma série de pacientes submetidos à embolização arterial para hemoptise, as causas mais comuns de hemoptise foram bronquiectasias / fibrose cística (40%), metástases pulmonares (14%), câncer de pulmão (12%) e infecção fúngica (7%).

Exame Físico

Exame de escarro à beira do leito para avaliar a quantidade e cor de sangue, presença de secreções purulentas concomitantes.

Avaliação de dificuldades respiratórias: O paciente apresenta taquipneia, taquicardia, uso de músculos acessórios, cianose, fadiga ou diaforese?

Ausculta pulmonar: Existe um sibilo focal ou crepitações difusas?

Ausculta cardíaca: Existe um sopro de estenose mitral ou regurgitação mitral?

Pele: Há contusões potencialmente sugestivas de coagulopatia, telangiectasia de Osler-Weber-Rendu, púrpura palpável ou outra erupção sugestiva de vasculite?

Extremidades: O paciente apresenta edema periférico, efusões articulares ou calor periarticular?

Estudos laboratoriais: Avaliação da hemoglobina e hematócrito (para avaliar a magnitude e cronicidade do sangramento), contagem de glóbulos brancos, e diferencial (evidência de infecção).Análise de urina e função renal: Detectar síndromes pulmonares e renais. Ex.: Sd. de Goodpasture ou granulomatose com poliangite (antiga granulomatose de Wegener).

Função hepática e um perfil de coagulação: Excluir trombocitopenia ou outra coagulopatia como fator contribuinte.

Culturas de escarro: Incluir micobactérias.

Testes sorológicos para anticorpos antinucleares, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, anticorpos de membrana basal antiglomerular e/ou anticorpos anticardiolipina.

Radiografia de tórax: Presença de uma ou mais cavidades apicais seria consistente com a reativação da tuberculose e levaria a culturas; múltiplos nódulos, cavidades ou opacidades difusas (sugestivas de hemorragia) em pacientes sem fatores de risco para tuberculose poderiam levar à avaliação sorológica. Às vezes, ambas as possibilidades são exploradas simultaneamente. Por outro lado, um paciente com histórico de tabagismo a longo prazo e uma massa central geralmente não precisariam desses estudos sorológicos.

BNP ou NT pró-BNP: Se a insuficiência cardíaca é suspeita.

Citologia de escarro: Raramente é indicada em pacientes submetidos à broncoscopia, uma vez que os espécimes broncoscópicos têm uma probabilidade muito maior de identificar câncer. No entanto, se a radiografia de tórax sugerir um câncer de pulmão primário e o paciente não é um candidato para broncoscopia, citologia de escarro pode ser diagnóstica.

• Bronquite e bronquiectasias;
• Neoplasia;
• Corpos estranhos;
• Trauma nas vias aéreas;
• Fístulas;
• Lesão de Dieulafoy.

Doenças parenquimatosas pulmonares

• Infecção;
• Doenças reumáticas e imunológicas;
• Distúrbios genéticos do tecido conjuntivo;
• Coagulopatia;
• Iatrogênica;
• Hemorragia pulmonar induzida por cocaína;
• Hemoptise catamenial;
• Tratamento com bevacizumab.

Indicações de internação: Hemoptise maciça.

Indicações de alta: Após estabilização clínica e ausência de riscos para novos sangramentos.

Posicionar corretamente o paciente: Colocar imediatamente em uma posição em que o suposto sangramento pulmão está na posição dependente. Um paciente cujo pulmão direito está sangrando deve ser colocado na posição de decúbito do lado direito, enquanto um paciente cujo pulmão esquerdo está sangrando deve ser colocado na posição de decúbito do lado esquerdo para baixo.A finalidade dessas posições é proteger o pulmão que não sangra, uma vez que o no pulmão sem sangramento pode impedir a troca de gases bloqueando a via aérea com coágulo ou enchendo os alvéolos com sangue.

Estabelecer uma via aérea: Os pacientes com hemoptise maciça que têm falta de ar significativa, distúrbio de troca de gasosa e instabilidade hemodinâmica devem ser intubados com um tubo endotraqueal de grande diâmetro (tamanho 8 ou maior, se possível). Além disso, isso deve ser feito precocemente em pacientes com pouca reserva cardiopulmonar. A finalidade do grande tamanho do lúmen é facilitar a broncoscopia intervencionista e diagnóstica.

Identificar qual lado está sangrando: Isso pode ser difícil. Ocasionalmente, no lado do sangramento há uma história de doença pulmonar ou pode haver um som gorgulante que pode ser auscultado, ou uma sensação anormal. No entanto, muitos sinais são enganosos porque ocorrem fora do local de sangramento real.

Controlar o sangramento e a coagulopatia: Tais abordagens podem ser categorizadas como não cirúrgicas ou cirúrgicas.

Não cirúrgico: Abordagens não cirúrgicas para controlar o sangramento incluem infusão de plasma fresco, plaquetas, broncoscopia e arteriografia.

Cirúrgico: Pacientes com sangramento unilateral e incontrolável devem ser avaliados precocemente por um cirurgião torácico. O objetivo é acelerar a intervenção cirúrgica mais tarde, se o sangramento permanece vivo apesar das medidas para controlá-lo.

Equipe adjunta:

• Lívia Pessôa de Sant’Anna (Clínica Médica e Hematologia);
• Rayana Silva Lameira dos Santos (Clínica Médica).

Referências Bibliográficas

• Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine, 2000; 28:1642.
• Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clinics In Chest Medicine, 1994; 15:147.
• Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Archives of Internal Medicine, 1989; 149:1666.