ACP 2023: Abordagem ao paciente com doença intersticial pulmonar

Durante o congresso ACP 2023, o professor Kevin Flaherty, da Universidade de Michigan, apresentou uma aula a respeito do tratamento da doença intersticial pulmonar. A primeira parte da aula foi sensacional: qual a abordagem prática de um paciente com doença intersticial pulmonar? Como faço o diagnóstico etiológico específico? Apesar de menos comum que DPOC e asma, é importante pois o diagnóstico precoce de algumas das causas pode evitar o agravamento da doença. 

Quadro clínico do paciente e abordagem do profissional

O cenário mais comum é um paciente com tosse seca e dispneia, que começa aos grandes esforços e vai piorando. O exame físico inicial pode ser normal, mas a grande pista é quando há estertores nas bases pulmonares. A dica é ouvir com calma, bem na base, e com uma inspiração bem profunda, para tentar pegar o estertor bem na fase inicial. Para o diagnóstico, a radiografia pode ser normal no início, e a TC é bem mais sensível. Na espirometria, o primeiro sinal é redução na difusão de CO, seguido por uma redução na capacidade vital forçada (CVF).  

A seguir, veja pela história e condições gerais se há causa aparente, em especial doenças autoimunes, como colagenoses, doenças ocupacionais, como silicose, e aquelas associadas a medicações. Fique atento também a condições ambientais, como animais, mofo, lenha, entre outros. Se não houver nada, e a doença for primariamente pulmonar, a classificação inicial será “pneumopatia idiopática intersticial”. A segunda etapa será, dentro deste subgrupo, avaliar se é fibrose pulmonar idiopática (FPI) ou uma das outras causas menos comuns. O padrão de distribuição e das lesões na TC será sua ferramenta principal. No protocolo apresentado pelo professor, são feitas imagens de alta resolução em inspiração, expiração e pronado.

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Atenção ao paciente idoso

O paciente idoso, com acometimento maior das bases/posterior, com formação de reticulações e padrão em “favo de mel”, acometimento basicamente pulmonar, e curso progressivo, provavelmente tem fibrose pulmonar idiopática e não precisa de biópsia, podendo ir direto para tratamento. Por outro lado, padrões atípicos na TC e/ou quadro epidemiológico incomum, como mulheres e jovens, aí sim poderão necessitar de broncoscopia e/ou biópsia pulmonar.  

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Tratamento

A respeito do tratamento é necessária reabilitação pulmonar, oxigênio se houver hipoxemia e o tratamento de comorbidades, como refluxo (DRGE) e apneia do sono. Os corticoides e imunossupressores não têm papel nessa doença. Contudo, no caso da FPI, a base do tratamento moderno são as drogas antifibróticas nintedanib e pirfenidona. Outro aspecto em destaque na aula foi o benefício destas medicações antifibróticas para as outras formas de doença intersticial, desde que preencham critérios para “fibrose pulmonar progressiva”: a despeito do tratamento da doença de base, há formação de faveolamento na TC e piora clínica progressiva.

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