Tratamento de pancreatite aguda: step-up ou endoscopia?

A pancreatite aguda associada a infecção da necrose pancreática é uma condição extremamente mórbida com altas taxas de mortalidade, já está estabelecido que estes pacientes devem ter o seu tratamento gradual com incrementos de agressividade no chamado “step-up approach“. Há várias formas de realizar esta abordagem, sendo que podemos realizar esta divisão entre procedimentos percutâneos/cirúrgicos e endoscópicos.

Leia também: Encontrei uma lesão no pâncreas, e agora?

Trabalhos anteriores já haviam demonstrado que a abordagem endoscópica está relacionada a menores taxas de fístulas cutâneas e menor tempo de internação hospitalar, apesar da eficácia terapêutica ser semelhante em ambos métodos.

Este estudo publicado na Gastroenterology, é uma extensão da avaliação inicial que comparou o método cirúrgico e endoscópico, porém, desta vez a análise é a longo prazo.

Métodos

Estudo “TENSION” multicêntrico, randomizado conduzido em 19 hospitais entre setembro de 2011 e janeiro de 2015, foi o estudo inicial da comparação entre os dois métodos e avaliou 98 pacientes com 51 no grupo endoscópico e 47 no braço cirúrgico. O atual estudo (ExTENSION) é um prolongamento desse estudo inicial, tendo convidado os sobreviventes para uma análise de dados a longo prazo (pelo menos 5 anos após a pancreatite). Os desfechos analisados foram semelhantes aos desfechos originais, com as morbidades associadas, assim como a funcionalidade endócrina e exócrina do pâncreas.

Resultados

Dos 98 pacientes incluídos no estudo inicial, 15 faleceram durante o estudo, portanto 83 pacientes eram elegíveis para inclusão neste segundo. O tempo médio de observação foi de sete anos e outros sete pacientes faleceram durante esta segunda fase.

As ocorrências graves que foram caracterizadas como desfecho primário foram semelhantes nos dois grupos mesmo com a observação prolongada, 27 casos em cada grupo o que representa um risco relativo de 0,93 para o grupo da endoscopia, porém com intervalo de 0,65 – 1,32 e p=0,688 ou seja, sem uma real diferença estatística. As mortes que ocorreram após o período inicial de 6 meses ocorreram pelo menos 30 meses após e não foram relacionadas a pancreatite aguda e/ou relacionadas a comorbidades que pudessem estar relacionadas.

Quanto à necessidade de intervenções como drenagens, após os seis meses iniciais, ocorreu em três pacientes do grupo endoscópico (7%) e dez do grupo cirúrgico (24%), percutâneas ou endoscópicas.

Na análise estatística: RR 0,29,  IC 0,09 – 0,99, em benefício da endoscopia.

A presença de fístula pancreática cutânea, foi relacionada a drenagem percutânea de coleções. No total, quatro pacientes permaneceram com fístula após os seis meses iniciais e outros quatro pacientes desenvolveram a fístula após drenagens de novas coleções. Todas as fístulas foram resolvidas com com drenagens dos ductos pancreáticos.

Quanto à função pancreática, não houve diferença entre os dois grupos tanto na questão endócrina quanto exócrina. De forma similar, os questionários de qualidade de vida apresentaram resultados semelhantes na comparação a longo prazo.

Discussão

A realização de drenagens endoscópicas diminui a presença de fístulas pancreatocutâneas, uma vez que diminui a necessidade de posicionamento de cateteres através da pele.  Importante lembrar que nem todas as coleções e necroses são acessíveis por via endoscópica e portanto o uso de drenagens percutâneas continuará a ter sua funcionalidade.

Saiba mais: Pâncreas artificial parece ser eficaz no controle da glicemia em crianças de 6 a 13 anos

No quesito qualidade de vida, o grupo endoscópico apresentou uma discreta vantagem nos 6 meses iniciais. No entanto, a observação a longo prazo evidenciou iguais índices de recuperação e complicações associadas a insuficiência pancreática endócrina e/ou exócrina.

Em conclusão, ambos os métodos são efetivos e semelhantes para a eficácia de tratamento pancreatite aguda associada a infecção da necrose pancreática, porém existe um menor número de reintervenções quando realizada por via endoscópica.

Mensagem prática

Apesar de amplamente divulgado, a disponibilidade de diversos métodos terapêuticos para realizar o step-up approach ainda continua sendo escassa. O importante é tentar executar, sempre que possível, estes preceitos de incrementos graduais da terapêutica.