Treat-to-target (T2T) na arterite de células gigantes e na polimialgia reumática

A arterite de células gigantes (ACG) e a polimialgia reumática (PMR) são doenças que são intimamente relacionadas: a ACG ocorre em 10 a 15% de todos os pacientes com PMR, enquanto que a PMR ocorre em 30 a 50% dos pacientes com ACG. O tratamento padrão de ambas envolve o uso de corticoides, cujas doses podem variar de moderadas a altas, dependendo da doença em questão e seu tipo de acometimento. 

No entanto, o uso prolongado de corticoide pode levar a uma série de eventos adversos, especialmente na população idosa, principal faixa etária acometida por essas doenças. Estratégias que visam minimizar a duração e as doses dessas medicações são imperativas para melhorar os desfechos relacionados a essas doenças. Isso foi grandemente impulsionado pela incorporação dos biológicos no tratamento dessas doenças. 

O treat-to-target (T2T), já discutido extensamente aqui em nosso Portal, consiste em uma estratégia de tratamento guiado por metas. Esse é o padrão utilizado no tratamento de diversas doenças reumáticas autoimunes, como a artrite reumatoide (AR), espondiloartrites (SpA) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). 

Com o objetivo de publicar as primeiras recomendações T2T para ACG e PMR, foi criada uma Task Force que envolveu diversos especialistas e foi recentemente publicada na Annals of the Rheumatic Diseases (fator de impacto 28.003). 

Métodos 

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com síntese da evidência a respeito dos temas. Uma task force de especialistas no tratamento da ACG e PMR foi criada e, através de encontros realizados tanto presencial quanto virtualmente, os autores chegaram nos princípios norteadores desse documento e nas recomendações sobre o T2T na ACG e na PMR. 

Princípios norteadores do T2T 

• É importante reforçar que a ACG e a PMR são doenças inflamatórias de um mesmo espectro, que podem coexistir ou ocorrerem de maneira separada. 
• ACG é uma emergência médica, pelo risco de perda visual iminente e permanente, além de outras complicações isquêmicas. O seu tratamento deve ser imediato e envolver uma equipe multidisciplinar. 
• Os pacientes devem receber orientações completas sobre a doença, incluindo manifestações clínicas, complicações, tratamentos, comorbidades, entre outros. 
• O tratamento da ACG e da PMR devem seguir os princípios da decisão compartilhada entre o médico e o paciente.
• Os objetivos do tratamento da ACG e da PMR devem ser a maximização da qualidade de vida, através do controle dos sintomas, da prevenção do dano relacionado à doença e da minimização dos eventos adversos relacionados ao tratamento. 

Recomendações T2T 

• O alvo do tratamento da ACG e da PMR deve ser a remissão. A remissão foi definida como ausência de sintomas clínicos e ausência de inflamação sistêmica (avaliada através de VHS, PCR e exames de imagem). 
• O tratamento da ACG também deve prevenir o dano vascular e complicações isquêmicas.
• A escolha do tratamento da ACG e da PMR deve levar em consideração a gravidade e atividade da doença, presença de comorbidades relevantes e preditores de desfechos ruins. O tratamento deve ser modificado do seguimento, conforme necessidade. 
• As comorbidades podem influenciar a avaliação do alvo terapêutico e devem ser consideradas antes da troca de tratamento (por exemplo, descontrole pressórico pode justificar a ocorrência de AVCi, independente da presença de atividade de doença). 
• Quando a remissão for atingida, devemos manter a dose mínima efetiva das medicações. A remissão livre de medicamentos pode ser possível em uma parte dos pacientes. 
• A atividade de doença da ACG e da PMR deve ser periodicamente avaliada. Até a remissão ser atingida, é necessária a reavaliação a cada uma a quatro semanas. Os pacientes em remissão podem ser reavaliados a cada três a seis meses. Caso o paciente atinja a remissão sem medicamentos, o período das reavaliações deve ser individualizado.

Leia também: Uso do tocilizumabe no tratamento de pacientes com polimialgia reumática ativa em uso de corticoides

Comentários 

Esse é o primeiro documento a endereçar a questão do T2T na ACG e na PMR. Trata-se de um passo importante para que possamos instituir tratamentos com duração apropriada, minimizando a corticoterapia prolongada e, assim, evitando eventos adversos e complicações inerentes a esse tipo de tratamento. 

Ainda existem muitas dúvidas com relação a essa abordagem no contexto da ACG e PMR. Apesar de não trazer pontos de corte/definições bem estabelecidos para remissão, os médicos que lidam com essas doenças já podem começar a incorporar esses importantes conceitos no cotidiano desses pacientes. A partir da agenda de pesquisa criada pelos autores desse esforço internacional, teremos respostas mais concretas sobre a sua relevância no futuro.