Abordagem ao paciente com TEP grave: o que há de novo

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O tromboembolismo pulmonar (TEP) grave é uma emergência médica no sentido strictu sensu: alta mortalidade (até 50%) e necessidade de abordagem imediata, pois estes valores aumentam a cada hora que passa. Por outro lado, a abordagem eficaz é capaz de aumentar a sobrevida no TEP grave para até 90%. Um artigo de revisão recente na Intensive Care Medicine trouxe um guia prático para abordarmos estes pacientes:

Identifique o paciente grave por um destes critérios:

1. Choque: PAS < 90 mmHg e/ou queda na PAS > 40 mmHg por mais 15 min sem outra causa aparente.
2. Biomarcadores: aumento BNP e/ou troponina.
3. Disfunção do VD: aumento do VD associado a deslocamento do septo interventricular e disfunção sistólica (não basta a mera dilatação da cavidade!).
4. Escore sPESI (simplified pulmonary embolism severity index) ≥ 1.

O critério hemodinâmico (1) é o mais fidedigno e que melhor reflete prognóstico!

Escore sPESI (1 ponto por item):

1. Idade > 80 anos
2. História câncer
3. Doença cardiorrespiratória crônica
4. FC ≥ 110 bpm
5. PAS < 100 mmHg
6. Oximetria < 90%

Inicie o tratamento

O tratamento é baseado em dois paralelos: suporte hemodinâmico e trombólise.

1. Trombólise

A trombólise química mostrou redução da mortalidade em até 85%, inclusive em pacientes após parada cardíaca! Nos pacientes com contra-indicação, as opções são:

• Trombólise com dose menor
• Trombólise in situ por hemodinâmica
• Cirurgia de trombectomia

Lembre que a anticoagulação com heparina está indicada! No paciente grave, há preferência pela heparina comum em infusão contínua ajustada pelo PTT, pois a meia-vida é menor e há agente reversor disponível (protamina).

No paciente com contraindicação para anticoagulação, o filtro de veia cava tem papel em prevenir novas embolias, mas não trata o episódio atual.

2. Suporte hemodinâmico

Ao contrário da crença geral, o excesso de volume pode hiperdistender o VD e piorar sua função. Por outro lado, a redução da volemia diminui o retorno venoso e o débito das cavidades direitas. Utilize parâmetros hemodinâmicos para guiar sua escolha entre volume, observar ou fazer diurético.

No paciente hipotenso, inicie noradrenalina em infusão contínua. Você pode associar um inotrópico e as melhores evidências são para a associação nora + dobuta. Se a má-perfusão persistir, seu tratamento de resgate, a última linha, é a ECMO venoarterial.

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Referências:

• Aissaoui, N., Konstantinides, S. & Meyer, G. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5199-4