Colonoscopia é eficaz em prevenir mortalidade por câncer colorretal?

Recentemente, a mídia lançou notícias questionando a eficácia da colonoscopia na prevenção do risco de câncer colorretal. Isso devido a um recente ensaio clínico randomizado publicado na NEJM que avaliou a eficácia desse exame no rastreio de câncer colorretal, com resultados menos expressivos do que o esperado.

Esse ensaio clínico foi denominado NordICC e foi publicado em outubro desse ano.

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Métodos

Os pacientes incluídos foram homens e mulheres hígidos, entre 55 e 64 anos, acompanhados nos serviços de saúde da Polônia, Noruega, Suécia e Holanda no período de 2009 a 2014. Essa população foi randomizada em uma proporção de 1:2 para orientação de colonoscopia de triagem ou sem orientação, avaliando como desfechos primários riscos de câncer colorretal e morte relacionada a esse câncer e, como desfecho secundário, morte por qualquer causa.

Foram selecionados 84.585 pacientes, alocados da seguinte forma:

• GRUPO 1: 28.220 – grupo orientado a realizar colonoscopia
  • Apenas 11.843 (42,0%) foram submetidos ao exame
• GRUPO 2: 56.365 – grupo controle

Resultados

Dentre as complicações no grupo submetido ao exame, foi relatado sangramento importante após polipectomia em 15 pacientes (0,12%). Eventos adversos graves como perfurações ou mortes relacionadas ao rastreamento não foram observados no período de 30 dias.

Os pacientes foram seguidos em um período médio de 10 anos, com os seguintes achados.

• Grupo 1: detecção de 259 casos de câncer colorretal.
• Grupo 2: detecção de 622 casos de câncer colorretal.

O risco de câncer colorretal nesse período foi de 0,98% no grupo 1 e 1,20% no grupo 2, evidenciando uma redução de risco de 18%, estatisticamente significativa (RR 0,82; IC 95% 0,70 a 0,93).  O número necessário para orientação de triagem a fim de evitar um caso de câncer colorretal foi de 455 (IC 95%, 270 a 1429).

Dessa forma, esse estudo mostra que houve relevância estatística em reduzir risco de câncer colorretal nos pacientes que foram instruídos a realizar triagem com colonoscopia, porém não houve significância estatística na redução de mortalidade por câncer colorretal.

Como não houve redução significativamente estatística na mortalidade relacionada ao câncer colorretal e redução de risco relativo de câncer de intestino foi menor do que o esperado no grupo da intervenção, foi levantada a polêmica se esse deve realmente ser o exame oferecido para triagem de CCR.

Antes desse ensaio clínico, os estudos que endossam o uso da colonoscopia como exame para rastreio de CCR são estudos de coorte, que estimaram que esse tipo de triagem estava associada a redução de 40% a 69% na incidência de câncer colorretal e redução de 29 a 88% do risco de morte por esse câncer.

Considerações

A crítica aos estudos de coorte é que esses superestimam a eficácia da colonoscopia no mundo real, visto que nesses estudos não é possível ajustar fatores importantes, como adesão incompleta ao método e viés de que pessoas mais saudáveis normalmente buscam mais cuidados preventivos.

No entanto, a pequena redução do risco no grupo submetido a colonoscopia no ensaio clínico NordICC, menor inclusive do que em ensaios clínicos com sigmoidoscopia, necessita ser avaliada à luz de algumas considerações:

• Para ser eficaz, a triagem precisa ser realizada! E apenas 42% dos participantes do estudo convidados, realizaram a triagem com colonoscopia. Enquanto, nos ensaios clínicos com sigmoidoscopia, 58% a 87% dos pacientes realizaram a triagem.
• A análise por protocolo do ensaio clínico NordICC, estimou que a colonoscopia reduziu a incidência de CCR em 31% e o risco de morte relacionada à CCR em 50%. Esses achados são semelhantes aos estudos de coorte.
• Os países participantes não apresentam política de colonoscopia de rastreamento bem estabelecida. Enquanto outros países, como os Estados Unidos, a colonoscopia é amplamente recomendada. Dessa forma, a real eficácia da colonoscopia em populações que aceitam melhor esse exame poderia se assemelhar mais à eficácia demonstrada à análise por protocolo.
• Os benefícios da colonoscopia de triagem devem ser avaliados em período maior, pois a incidência de câncer colorretal aumenta quando há detecção e remoção adequada de adenomas de alto risco.
• A colonoscopia depende do operador. Quanto maior a taxa de detecção de adenoma, maior a eficácia do exame. O aumento de 1 ponto percentual na taxa de detecção de adenoma está associado a uma redução de 3% de incidência de câncer colorretal e uma redução de 5% na morte relacionada ao câncer colorretal, no futuro. No estudo NordICC, 29% dos endoscopistas tiveram taxa de detecção de adenoma abaixo do recomendado limite mínimo de 25%.
• Existem dados do ensaio que sugerem uma maior aceitação do exame de colonoscopia entre população de alto risco na Polônia, sendo plausível que algumas pessoas tenham concordado em participar do estudo e se submeter à triagem devido a uma preocupação subjacente com os sintomas, o que levaria a uma subestimação da eficácia da colonoscopia.

Existem outros ensaios clínicos em andamento, como o estudo SCREESCO (Screening of Swedish Colons), que compara a colonoscopia com teste imuno-histoquímico a cada 2 anos e com placebo.

Um relatório preliminar desse estudo mostrou que apenas 35% dos participantes que foram convidados a se submeterem à colonoscopia e os endoscopistas tiveram uma taxa média de detecção de adenoma de 20%.

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Mensagem prática

A colonoscopia é um exame que permite visualização de toda mucosa do cólon, detecção de pólipos ou lesões precoces e seu tratamento. Dentre os exames de rastreamento, é o mais completo. No entanto é um exame operador dependente. O estímulo à triagem de câncer colorretal com a colonoscopia e a melhora da qualidade dos exames deve ser encorajado, assim como novos ensaios clínicos à luz dessas considerações. Lembrando que as diretrizes médicas mais recentes, recomendam a colonoscopia de rastreio para homens e mulheres acima de 45 anos, com boa custo-efetividade.