Paciente de 33 anos de idade, sexo feminino, retorna ao ambulatório de Clínica Médica para consulta ambulatorial de rotina após seis meses. Acompanhe e desvende esse caso clínico com a gente!
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Pergunta 1 de 4
1. Pergunta
Paciente de 33 anos de idade, sexo feminino, retorna ao ambulatório de Clínica Médica para consulta ambulatorial de rotina após seis meses. Nesse período, a paciente seguiu todas as orientações de mudança de estilo de vida, com acompanhamento por nutricionista, educador físico e nutrólogo, atingindo a sua melhor forma física. No momento da avaliação encontrava-se eutrófica, com gordura visceral mínima para o seu peso e idade.
A única queixa da paciente era de que não houve melhora do quadro de dispneia leve, mesmo após a melhora considerável de seu preparo físico. Esta dispneia não limita as atividades diárias da paciente, incluindo a prática de exercícios físicos, tampouco é acompanhada de outros sintomas, fatores de melhora ou piora. Porém, a paciente se sente incomodada com essa “falta de ar constante, que não melhora em nenhum momento do dia”.
A paciente traz consigo uma radiografia de tórax:
Imagem 1. Radiografia de tórax (AP e perfil). Arquivo pessoal. Pergunta: Há alguma alteração à radiografia de tórax que justifique a dispneia constante da paciente?
Correto
Resposta: Hipodensidade em mediastino anteroinferior
Comentário: A radiografia de tórax evidencia material de densidade intermediária no mediastino anteroinferior, obliterando as porções basais de ambos os hemitóraces causando hipoinsuflação pulmonar bilateral.
Incorreto
Resposta: Hipodensidade em mediastino anteroinferior
Comentário: A radiografia de tórax evidencia material de densidade intermediária no mediastino anteroinferior, obliterando as porções basais de ambos os hemitóraces causando hipoinsuflação pulmonar bilateral.
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Pergunta 2 de 4
2. Pergunta
Há necessidade de solicitação de algum exame de imagem complementar?
Correto
Sim. A tomografia computadorizada do tórax com contrate é o exame inicial para a investigação diagnóstica de massas mediastinais, determinando a presença de uma massa mediastinal e caracterizando-a.
Comentário: A tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste é usada para complementar a avaliação de alterações identificadas na radiografia de tórax e, no caso da investigação de massas mediastinais geralmente é o único exame de imagem que precisa ser realizado. A TC de tórax confirma a presença da massa mediastinal ou sugere seus diagnósticos diferenciais, além de detalhes sobre localização, tamanho, relação com outras estruturas do mediastino e características dos tecidos que compõe a massa, como presença de gordura, fluidos ou calcificações.
Outros exames complementares podem ser úteis para abordagem diagnóstica específica ou planejamento cirúrgico, como a Ressonância magnética (RM) do tórax que permite a diferenciação precisa de compressão ou invasão de estruturas adjacentes, principalmente nos casos de massas volumosas no mediastino anterior. A Cintilografia com tecnécio, em caso de suspeita de que a massa mediastinal seja tecido tireoidiano ectópico ou bócio mergulhante pode confirmar o diagnóstico.
Incorreto
Sim. A tomografia computadorizada do tórax com contrate é o exame inicial para a investigação diagnóstica de massas mediastinais, determinando a presença de uma massa mediastinal e caracterizando-a.
Comentário: A tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste é usada para complementar a avaliação de alterações identificadas na radiografia de tórax e, no caso da investigação de massas mediastinais geralmente é o único exame de imagem que precisa ser realizado. A TC de tórax confirma a presença da massa mediastinal ou sugere seus diagnósticos diferenciais, além de detalhes sobre localização, tamanho, relação com outras estruturas do mediastino e características dos tecidos que compõe a massa, como presença de gordura, fluidos ou calcificações.
Outros exames complementares podem ser úteis para abordagem diagnóstica específica ou planejamento cirúrgico, como a Ressonância magnética (RM) do tórax que permite a diferenciação precisa de compressão ou invasão de estruturas adjacentes, principalmente nos casos de massas volumosas no mediastino anterior. A Cintilografia com tecnécio, em caso de suspeita de que a massa mediastinal seja tecido tireoidiano ectópico ou bócio mergulhante pode confirmar o diagnóstico.
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Pergunta 3 de 4
3. Pergunta
Foi realizada TC do tórax com contraste com achado de grande lesão com densidade de gordura ocupando as porções basais anteriores de ambos os hemitóraces.
Imagem 2. TC do tórax com contraste, eixo axial. Arquivo pessoal. 
Imagem 3. TC do tórax com contraste, eixo coronal. Arquivo pessoal. Como proceder à investigação diagnóstica desta paciente a partir do achado de volumosa massa mediastinal?
Correto
Resposta: Análise de marcadores tumorais séricos e biópsia para estudo histopatológico.
Comentário: As massas mediastinais, independente do caráter de malignidade, desenvolvem-se a partir das estruturas do mediastino, a partir de estruturas que durante o desenvolvimento passaram pelo mediastino ou através de doença metastática de outras partes do corpo. O encontro de uma massa mediastinal pode ser um achado incidental ou consequência de investigação diagnóstica, geralmente relacionada ao efeito de compressão local causado pela massa (tosse, estridor, hemoptise, dispneia, dor, disfagia, disfonia, edema facial e/ou dos membros superiores ou hipotensão) ou efeitos sistêmicos (febre, sudorese e perda ponderal).
A abordagem diagnóstica para massas mediastinais passa por uma história clínica e exame físico completos, sendo de fundamental importância devido à correlação destas com tumores neuroendócrinos e síndromes paraneoplásicas, além de exames laboratoriais e de imagem, que ao determinar a localização anatômica da massa e ocorrência de marcadores séricos específicos, podem sugerir fortemente determinada hipótese diagnóstica. Exemplo: massa mediastinal anterior associada à elevação de β-hCG (β-gonadotrofina coriônica humana) e alfafetoproteína, sugere fortemente o diagnóstico de um tumor de células germinativas. Vale ressaltar que a evolução das massas mediastinais pode ser lenta, levando anos para notar seu crescimento, como é o caso da maioria dos timomas, ou pode ser extremamente rápida, como durante a expansão de um linfoma.
A depender da suspeita clínica, será necessária confirmação diagnóstica com biópsia de tecido por via percutânea, endobrônquica ou cirúrgica.
Incorreto
Resposta: Análise de marcadores tumorais séricos e biópsia para estudo histopatológico.
Comentário: As massas mediastinais, independente do caráter de malignidade, desenvolvem-se a partir das estruturas do mediastino, a partir de estruturas que durante o desenvolvimento passaram pelo mediastino ou através de doença metastática de outras partes do corpo. O encontro de uma massa mediastinal pode ser um achado incidental ou consequência de investigação diagnóstica, geralmente relacionada ao efeito de compressão local causado pela massa (tosse, estridor, hemoptise, dispneia, dor, disfagia, disfonia, edema facial e/ou dos membros superiores ou hipotensão) ou efeitos sistêmicos (febre, sudorese e perda ponderal).
A abordagem diagnóstica para massas mediastinais passa por uma história clínica e exame físico completos, sendo de fundamental importância devido à correlação destas com tumores neuroendócrinos e síndromes paraneoplásicas, além de exames laboratoriais e de imagem, que ao determinar a localização anatômica da massa e ocorrência de marcadores séricos específicos, podem sugerir fortemente determinada hipótese diagnóstica. Exemplo: massa mediastinal anterior associada à elevação de β-hCG (β-gonadotrofina coriônica humana) e alfafetoproteína, sugere fortemente o diagnóstico de um tumor de células germinativas. Vale ressaltar que a evolução das massas mediastinais pode ser lenta, levando anos para notar seu crescimento, como é o caso da maioria dos timomas, ou pode ser extremamente rápida, como durante a expansão de um linfoma.
A depender da suspeita clínica, será necessária confirmação diagnóstica com biópsia de tecido por via percutânea, endobrônquica ou cirúrgica.
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Pergunta 4 de 4
4. Pergunta
A paciente do caso em questão não apresentava nenhum dado relevante em sua história clínica e exames laboratoriais que pudessem direcionar o diagnóstico para uma hipótese em específico. Sabendo que se trata de massa mediastinal anterior, defina as principais hipóteses diagnósticas:
Correto
Resposta: Timoma, Linfoma, Tumor de células germinativas e Tecido tireoidiano ectópico
Comentário: Os diagnósticos diferenciais das massas mediastinais são dados inicialmente pela história clínica e exame físico, porém a abordagem pela topografia da massa é interessante principalmente para o planejamento da biópsia e ressecção tumoral (que podem acontecer ou não em um mesmo momento).
Definimos o mediastino como o “espaço entre os pulmões”, tendo como limite superior a abertura torácica superior (ou abertura torácica anterior ou ainda opérculo torácico), o diafragma como limite inferior, esterno no limite anterior, coluna vertebral como limite posterior e os espaços pleurais como limites laterais. Estão contidos no mediastino: coração, divisões torácicas dos grandes vasos, traqueia, esôfago, sistema nervoso autônomo e sistema linfático, e timo.
O mediastino é dividido em três compartimentos e os principais diagnósticos diferenciais estão listados a seguir:
Compartimento anterior – entre a superfície posterior do esterno e a face anterior dos grandes vasos e pericárdio. Contém o timo, artérias mamárias internas, gânglios linfáticos, tecido conjuntivo e gordura. Timo (Timoma, Cisto tímico, Hiperplasia tímica, Carcinoma tímico) Linfoma Tumor de células germinativas (Teratoma/Cisto dermoide, Seminoma, não-seminoma, Tumor do saco vitelino, Carcinoma embrionário, Coriocarcinoma) Tireoide intratorácica (Bócio subesternal, Tecido tireoidiano ectópico) Adenoma de paratireoide Hemangioma, Lipoma, Lipossarcoma, Fibroma, Fibrossarcoma Hérnia diafragmática de Morgagni Compartimento médio – estende-se do pericárdio anterior à superfície ventral da coluna torácica, contendo o pericárdio, o coração, os grandes vasos, as vias aéreas e o esôfago Cisto broncogênico Cisto pericárdico Linfadenopatia (Linfoma; Sarcoidose; Câncer de pulmão metastático) Cisto entérico Tumores esofágicos Massas vasculares Compartimento posterior – inclui a coluna vertebral e os sulcos costovertebrais, contendo a musculatura intercostal proximal, feixes vasculonervosos, gânglios espinhais, cadeia simpática, tecido linfático e tecido conjuntivo. Tumores neurogênicos (Neurofibroma, Neurossarcoma, Ganglioneuroma, Ganglioneuroblastoma, Neuroblastoma, Feocromocitoma) Meningocele Lesões da coluna torácica (Mal de Pott) Tabela 1. Compartimentos do mediastino e os principais diagnósticos diferenciais de massas mediastinais. As causas mais comuns de massas mediastinais em cada compartimento encontram-se em negrito
O mediastino anterior é o local de ocorrência mais comum das massas mediastinais em adultos, sendo os diagnósticos mais comuns desta área chamados de os “terríveis Ts” (Timoma, Teratoma/Tumor de células germinativas, Tecido tireoidiano ectópico e o Terrível Linfoma).
Referências bibliográficas:
- Berry MF, Bograd AJ. Approach to the adult patient with a mediastinal mass [Internet]. Muller NL, Midthun DE, Vallières E, Collins KA, Vora RS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Acesso em 19 de outubro de 2021).
- Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
Incorreto
Resposta: Timoma, Linfoma, Tumor de células germinativas e Tecido tireoidiano ectópico
Comentário: Os diagnósticos diferenciais das massas mediastinais são dados inicialmente pela história clínica e exame físico, porém a abordagem pela topografia da massa é interessante principalmente para o planejamento da biópsia e ressecção tumoral (que podem acontecer ou não em um mesmo momento).
Definimos o mediastino como o “espaço entre os pulmões”, tendo como limite superior a abertura torácica superior (ou abertura torácica anterior ou ainda opérculo torácico), o diafragma como limite inferior, esterno no limite anterior, coluna vertebral como limite posterior e os espaços pleurais como limites laterais. Estão contidos no mediastino: coração, divisões torácicas dos grandes vasos, traqueia, esôfago, sistema nervoso autônomo e sistema linfático, e timo.
O mediastino é dividido em três compartimentos e os principais diagnósticos diferenciais estão listados a seguir:
Compartimento anterior – entre a superfície posterior do esterno e a face anterior dos grandes vasos e pericárdio. Contém o timo, artérias mamárias internas, gânglios linfáticos, tecido conjuntivo e gordura. Timo (Timoma, Cisto tímico, Hiperplasia tímica, Carcinoma tímico) Linfoma Tumor de células germinativas (Teratoma/Cisto dermoide, Seminoma, não-seminoma, Tumor do saco vitelino, Carcinoma embrionário, Coriocarcinoma) Tireoide intratorácica (Bócio subesternal, Tecido tireoidiano ectópico) Adenoma de paratireoide Hemangioma, Lipoma, Lipossarcoma, Fibroma, Fibrossarcoma Hérnia diafragmática de Morgagni Compartimento médio – estende-se do pericárdio anterior à superfície ventral da coluna torácica, contendo o pericárdio, o coração, os grandes vasos, as vias aéreas e o esôfago Cisto broncogênico Cisto pericárdico Linfadenopatia (Linfoma; Sarcoidose; Câncer de pulmão metastático) Cisto entérico Tumores esofágicos Massas vasculares Compartimento posterior – inclui a coluna vertebral e os sulcos costovertebrais, contendo a musculatura intercostal proximal, feixes vasculonervosos, gânglios espinhais, cadeia simpática, tecido linfático e tecido conjuntivo. Tumores neurogênicos (Neurofibroma, Neurossarcoma, Ganglioneuroma, Ganglioneuroblastoma, Neuroblastoma, Feocromocitoma) Meningocele Lesões da coluna torácica (Mal de Pott) Tabela 1. Compartimentos do mediastino e os principais diagnósticos diferenciais de massas mediastinais. As causas mais comuns de massas mediastinais em cada compartimento encontram-se em negrito
O mediastino anterior é o local de ocorrência mais comum das massas mediastinais em adultos, sendo os diagnósticos mais comuns desta área chamados de os “terríveis Ts” (Timoma, Teratoma/Tumor de células germinativas, Tecido tireoidiano ectópico e o Terrível Linfoma).
Referências bibliográficas:
- Berry MF, Bograd AJ. Approach to the adult patient with a mediastinal mass [Internet]. Muller NL, Midthun DE, Vallières E, Collins KA, Vora RS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Acesso em 19 de outubro de 2021).
- Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
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9 abr. 2024 
4 min. 
