Uma recente revisão sistemática com metanálise publicada no periódico BMC Pediatrics comparou a eficácia, segurança e aceitabilidade da analgesia intranasal (IN) com a administração intravenosa (IV) e intramuscular (IM), além de contrastar diferentes agentes IN. A analgesia via IN é uma alternativa aos injetáveis: o medicamento é administrado adicionando uma ponta de “nebulizador” a uma seringa ou por formulações feitas sob medida em seringas de dose padrão.
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A administração IN proporciona rápida absorção do fármaco e evita o metabolismo de primeira passagem ao utilizar o plexo vascular da mucosa nasal. Ademais, a analgesia intranasal pode ser mais rápida e fácil de administrar do que as formas IV ou IM e menos dolorosa e angustiante para crianças e cuidadores. Por fim, eventos adversos graves de opioides IN, como depressão respiratória ou sedação, podem ser revertidos pela administração IN de naloxona. Os pontos de destaque do estudo são sintetizados a seguir.
Métodos
Os pesquisadores fizeram uma busca bibliográfica na Biblioteca Cochrane, MEDLINE/PubMed, Embase, Web of Knowledge, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com/mrcr, Clinicaltrialsregister.eu e Apps.who.int/trialsearch. Foram também pesquisadas listas de referências de ensaios incluídos e revisões sistemáticas relevantes e incluídos estudos em inglês de qualquer ano.
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de crianças de 0 a 16 anos, com dor moderada a intensa, comparando a analgesia intranasal com a IV ou IM, ou com outros agentes IN. Estudos de sedação ou analgesia processual foram excluídos. A meta-análise e revisão narrativa foram conduzidos usando a certeza da evidência usando o GRADE. Os resultados incluíram redução da dor, eventos adversos, aceitabilidade, medicamento de resgate, facilidade e tempo de administração.
Resultados
Foram incluídos 12 ECR com um total de 1.163 crianças de 3 a 20 anos, a maioria com menos de 10 anos, com diversas condições. A heterogeneidade da população, dos métodos e dos medicamentos impediu a metanálise. Avaliações GRADE foram realizadas para cada estudo individual.
Quadro 1 – Comparação da analgesia IN com a IV
| Alívio da dor — pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Dose única de fentanil IN e morfina IV para
fratura aguda 10 e 30 minutos após |
Evidência de baixa qualidade
|
| b) Fentanil IN e IV para dor pós-operatória aos 10 e 15 minutos (embora fossem necessárias doses mais altas de fentanil IN) | |
| c) Cetorolaco IN e IV para enxaqueca | |
| Medicamento de resgate – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Fentanil IN ou morfina IV para fraturas agudas |
Evidência de baixa qualidade
|
| b) Cetorolaco IN e IV para enxaqueca | |
| Eventos adversos – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Fentanil IN e morfina IV para fraturas agudas |
Evidência de baixa qualidade
|
| b) Fentanil IN ou IV para dor pós-operatória | |
| c) Cetorolaco IN e IV para enxaqueca | |
| Aceitabilidade – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Cetorolaco IN e IV para enxaqueca | Evidência de baixa qualidade |
Notas:
- Medicamento de resgate não foi relatado em comparações de fentanil IN e IV na dor pós-operatória.
- Nenhum evento adverso grave foi registrado;
- A aceitabilidade não foi medida para as outras comparações neste grupo.
Quadro 2 – Comparação da analgesia IN com a IM
| Alívio da dor — provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Fentanil e diamorfina aos 10 e 30 minutos e morfina IM. É improvável que qualquer diferença seja clinicamente relevante |
Evidência de qualidade moderada |
| Medicamento de resgate – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Analgesia IN ou IM | Evidência de baixa qualidade |
| Eventos adversos – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre: | |
| a) Fentanil ou diamorfina IN e morfina IM, embora as manifestações locais tenham diferido um pouco | Evidência de baixa qualidade |
| Aceitabilidade | |
| a) As crianças têm menos probabilidade de não cooperar ou de ter uma reação negativa à analgesia IN do que à morfina IM | Evidência de alta qualidade |
| b) Os provedores consideram a diamorfina IN mais aceitável do que a morfina IM | |
| c) As crianças e os pais provavelmente consideram a diamorfina IN mais aceitável do que a morfina IM |
Evidência de moderada qualidade
|
Notas:
- Nenhum evento adverso grave foi registrado;
- A diamorfina não é disponibilizada no Brasil.
Quadro 3 – Comparação entre diferentes agentes IN
| Alívio da dor | |
| a) Há pouca ou nenhuma diferença entre cetamina e fentanil IN 10-15 ou 30 minutos após a administração | Evidência de alta qualidade |
| b) Pode haver pouca ou nenhuma diferença no alívio da dor entre o fentanil IN e o placebo aos 10 ou 30 minutos em comparação com o placebo ou fentanil IN em concentração padrão (50 mcg/ml) e alta (300 mcg/ml) aos 10 e 30 min | Evidências de baixa qualidade |
| Medicamento de resgate | |
| a) Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre cetamina IN e fentanil IN | Evidência de moderada qualidade |
| Eventos adversos | |
| a) Os pacientes que recebem cetamina IN apresentam maior risco de eventos adversos do que aqueles que recebem fentanil IN, embora estes não sejam graves e apresentem maior risco de sedação e o grau de sedação tenha sido leve |
Evidência de alta qualidade
|
| b) Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre fentanil IN ou placebo, ou fentanil IN padrão ou de alta concentração |
Evidência de baixa qualidade
|
| Aceitabilidade | |
| a) Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre cetamina IN e fentanil IN | Evidência de baixa qualidade |
Notas:
- Semelhanças entre estudos de cetamina IN em comparação com fentanil IN permitiram meta-análise para esta comparação, mas não para fentanil IN versus placebo ou fentanil IN padrão versus fentanil IN de alta concentração;
- Crianças que recebem fentanil IN em concentração padrão podem necessitar de analgesia de resgate com mais frequência do que crianças que recebem fentanil em alta concentração;
- O medicamento de resgate não foi relatado em comparações entre fentanil IN e placebo;
- A aceitabilidade não foi avaliada para as outras comparações de agentes IN.
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Conclusão
Os resultados do estudo sugerem que os analgésicos IN podem ser considerados uma alternativa aos IM em crianças com dor aguda moderada a intensa. Além disso, podem ser uma opção à administração IV. A administração IN de opioides de alta potência provavelmente proporciona alívio da dor equivalente à morfina IM com eventos adversos semelhantes. Outro ponto a ser considerado é que crianças, pais e profissionais preferem a analgesia intranasal. A cetamina IN proporciona alívio da dor equivalente ao fentanil IN, entretanto com maior taxa de eventos adversos leves e sedação. A escolha do agente deve ser baseada no grau desejado de sedação.
4 abr. 2024 
6 min. 
