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O choque séptico é caracterizado por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, resultando em anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas com risco de morte. A mortalidade em curto prazo é de aproximadamente 45 a 50%, e 50% dos sobreviventes de sepse podem ter subsequente declínio cognitivo em longo prazo. O tratamento é baseado em ressuscitação hemodinâmica e respiratória precoces e tratamentos anti-infecciosos adequados, porém, não há terapia adjuvante aprovada para o choque séptico.

Evidências experimentais e clínicas sugerem que a sepse está associada a uma resposta desregulada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que pode envolver qualquer uma das etapas da produção de cortisol à sua utilização pelas células. Os corticosteroides têm sido utilizados no tratamento de pacientes com infecções graves desde meados do século XX. No entanto, seu emprego como tratamento adjuvante do choque séptico é tema de bastante discussão. Em adultos, há estudos recentes que sustentam o uso dessa classe de medicamentos no choque séptico.

Como, por exemplo, o estudo Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock de Annane e colaboradores (2018) (Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock – APROCCHSS trial) publicado no The New England Journal of Medicine. Neste estudo envolvendo pacientes com choque séptico, a mortalidade por todas as causas em 90 dias foi menor entre aqueles que receberam hidrocortisona associada a fludrocortisona do que entre aqueles que receberam placebo.

Outro estudo publicado no mesmo jornal em 2018, intitulado Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock (ADRENAL) concluiu que, entre os pacientes com choque séptico submetidos à ventilação mecânica (VM), uma infusão contínua de hidrocortisona não resultou em menor mortalidade em 90 dias do que o placebo. Contudo, ambos os estudos descreveram que o uso de hidrocortisona em doses baixas foi associado a menor dependência de medicamentos vasopressores, menor tempo de VM e menor tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sem que houvesse aumento de complicações, como hemorragia gastrointestinal e infecções secundárias.

Para mais informações sobre o uso de corticosteroides em pacientes adultos com sepse, basta acessar a matéria do nosso site.

Em relação à pediatria, Menon e Wong (2015) relatam que, depois de mais de 40 anos debatendo o papel dos corticosteroides no choque séptico pediátrico, ainda não estamos próximos da resposta. Não existem normas para seu emprego em crianças, havendo a necessidade de mais estudos.

Veja também: Sepse na pediatria: quais são as condições de risco elevado

De acordo com o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o uso de hidrocortisona no choque séptico pediátrico está indicado em crianças com choque séptico refratário a fluidos, resistente a catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina em doses > 0,6 mcg/kg/min) e/ou com risco de insuficiência adrenal. Situações que são consideradas de risco para insuficiência adrenal incluem: uso prévio de corticoides para tratamento de doenças crônicas, doença pituitária ou adrenal previamente conhecida, púrpura fulminans e suspeita de síndrome de Waterhouse-Friedrichson.

As doses de hidrocortisona recomendadas na literatura pediátrica são:

• Dose de ataque de 100 mg/m²/dia e manutenção da mesma dose, dividida de 6/6 horas, por cinco a sete dias ou até a suspensão das drogas vasoativas (sem grau de evidência);
• O desmame deve ser iniciado 24 horas após suspensão do vasopressor, de forma gradual: D1 25 mg/m², D2 12,5 mg/m², D3 suspensão;
• Não ultrapassar uma dose máxima de hidrocortisona de 200 mg/dia.

Para Souza e colaboradores (2019), a dosagem de cortisol basal e o teste de estímulo com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) devem ser realizados, quando possível, para guiar o tratamento, mas não para instituí-lo.

Referências bibliográficas:

• ANNANE, D. et al. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. The New England Journal of Medicine, v.378, p.809-818, 2019;
• SOUZA, D. C. et al. Sepse na Pediatria. In: AZEVEDO, L. C. P.; MACHADO, F. R. Sepse. Rio de Janeiro: Atheneu, 2019. Cap.19, p.277-301;
• VENKATESH, B. et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. The New England Journal of Medicine, v.378, p.797-808, 2018;
• MENON, K.; WONG, H. R. Corticosteroids in Pediatric Shock-A Call to Arms. Pediatric Critical Care Medicine, v.16, n.8, p.e313-e317, 2015;
• INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE. Campanha Sobrevivência a Sepse. Protocolo Clínico Pediátrico. 2019. Disponível em: https://ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/pediatria/protocolo-de-tratamento-pediatria.pdf. Acesso em: 09 de set. 2019;
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Sepse grave e Choque séptico pediátrico. 2019. Disponível em: https://www.sbp.com.br. Acesso em: 15 de set. 2019.

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