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Os tendões são estruturas fibrosas, formadas por tecido conjuntivo, cuja principal função é conectar e transmitir a força muscular para a estrutura óssea, permitindo que o movimento corporal ocorra. Predominantemente formado pelo colágeno do tipo I, os tendões são capazes de suportar grande cargas tensivas e ao mesmo tempo possuem certo grau de elasticidade.

Assim, diferentes moléculas da matriz extracelular, incluindo colágenos, elastina, proteoglicanas e glicoproteínas, estão envolvidas na fibrilogênese específica do tendão. Entretanto, devido à pouca vascularização dos tendões, o processo inflamatório e reparatório deste tecido é comprometido, favorecendo as tendinopatias crônicas de difícil resolução.

Como qualquer outro tecido, os tendões podem sofrer adaptações de volume e tamanho, conforme o estímulo ou agressão gerada no tecido. Dependendo da intensidade, frequência e duração do estímulo/agressão, o tendão pode adaptar-se fisiologicamente ao processo ou evoluir para um quadro patológico que pode variar desde uma tendinite aguda/crônica ou calcificação, até uma ruptura total do tendão.

Fisiopatologia dos tendões

Embora a patogênese da tendinopatia é pouco compreendida e tem sido definida como uma condição degenerativa ou como uma falha do processo de cura, sabe-se que o processo envolve eventos de origem multifatorial, com fatores intrínsecos e extrínsecos. As características individuais do paciente, como aumento da idade, sexo e obesidade, mostraram uma correlação positiva com a fisiopatologia dos tendões. Fatores extrínsecos, como o uso de fluoroquinolonas e corticosteroides, também mostraram levar ao enfraquecimento dos tendões, com tendinite associada e um risco aumentado de ruptura.

Lesões agudas, crônicas ou rupturas podem ocorrer em qualquer tendão devido a macrolesões (traumas de alta energia) ou por microlesões ou overuse (traumas de baixa energia). Os grandes tendões que apresentam uma alta demanda de carga, como os tendões do calcâneo ou Aquiles, patelar, manguito rotador e extensores do antebraço, normalmente são os mais acometidos. Entretanto, cabe ressaltar a existência de estudos que demonstram processo degenerativo e ruptura do tendão em pacientes sem histórico de sobrecarga.

O exato mecanismo para explicar esses casos é incerto e uma possível hipótese levantada, está relacionada com a baixa vascularização do tendão, o que provocaria uma hipóxia tecidual, contribuindo para o processo degenerativo e subsequente ruptura.

Fisiopatologia do tendão calcâneo

O tendão calcâneo ou tendão de Aquiles é um dos mais importantes e resistentes tendões do corpo. Ele é formado pela união dos músculos gastrocnêmio e sóleo (tríceps sural), com inserção no osso calcâneo. O tríceps sural apresenta função na articulação do joelho e tornozelo, participando dos movimentos de flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo, apresentando importante função na marcha e em outras funções que envolvem o tornozelo e pé.

Embora tenha as suas particularidades e peculiaridades, a fisiopatologia do tendão calcâneo segue os mesmos preceitos dos demais tendões do corpo, pois pode ser aguda ou crônica, bem como, afetar atletas e não atletas.
A tendinite do tendão calcâneo pode ser dividida em tendinopatia insercional que envolve a porção inferior do tendão calcâneo e tendinopatia não-insercional que acomete as fibras da porção média do tendão calcâneo, onde ocorre o espessamento e possibilidade de ruptura do tendão (Figura 1).

Tratamento nas lesões crônicas

Embora exista controvérsia sobre as causas envolvidas, as lesões crônicas estão associadas ao overuse que normalmente decorrem de lesões de baixa energia e repetitividade.

Diante deste quadro, como manejar e quais são a evidências para o tratamento das tendinites crônicas do calcâneo?

• A primeira linha de opção é o tratamento conservador, com suspensão das atividades esportivas e repouso na fase inicial para a reorganização do tendão;
• A utilização de órteses ainda é controversa devido à fraqueza muscular secundária causada pela imobilização;
• O tratamento farmacológico ainda é utilizado para redução da dor, entretanto, ainda não existem evidências suficientes que sustentem o seu uso;
• A utilização de recursos eletrofototermoterapêuticos (laser, ultrassom, TENS, etc) também carece de evidências científicas sobre os reais benefícios da aplicação;
• Atualmente o manejo da tendinopatia com aplicação de exercícios excêntricos é apoiada por estudos de nível I;
• A aplicação de ondas de choque extracorpóreas vem crescendo como forma de intervenção, apresentando bons resultados, com moderado nível de evidência na literatura;
• A aplicação de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) não sugere evidências que suportem seu uso, sendo necessários mais estudos neste campo, com a padronização dos métodos de preparo do PRP;
• Quando o tratamento conservador não é bem sucedido (após seis meses), o procedimento cirúrgico para desbridamento e remoção de tecidos desvitalizados deve ser considerado.

Tratamento nas lesões agudas

A lesão aguda com a ruptura do tendão calcâneo é uma lesão frequente com incidência de 31 casos para cada 10 mil habitantes por ano, mais comum na população jovem de meia-idade (entre 37 a 44 anos) do sexo masculino. Como manejar e quais as evidências para o tratamento conservador e cirúrgico?

As duas principais opções para o tratamento conservador são a imobilização por quatro semanas e o suporte funcional com a reabilitação precoce. O tratamento cirúrgico pode ser utilizando com uma abordagem aberta ou uma abordagem minimamente invasiva.

Vários ensaios clínicos de controle randomizado comparando esses métodos foram realizados com resultados conflitantes em relação à superioridade e às complicações. Recente revisão sistemática demonstrou que o tratamento cirúrgico nas rupturas do tendão calcâneo reduziu o risco de re-ruptura em comparação com o tratamento conservador.

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No entanto, as taxas de re-ruptura foram baixas e as diferenças entre os grupos de tratamento foram pequenas, com uma diferença de risco de 1,6%. Embora o estudo tenha demonstrado a menor incidência de re-ruptura nos casos operados, os autores apontaram que o tratamento cirúrgico resultou em maior risco de complicações, como por exemplo, infecções ou trombose, quando comparado com o tratamento não operatório.

Neste sentido, a decisão sobre o tratamento conservador ou cirúrgico deve ser compartilhada com o paciente, levando em consideração as condições físicas do indivíduo (atleta, amador ou sedentário) e os tipos de atividades (esportivas ou não-esportivas) realizadas pelo paciente, bem como, devem ser explicados os riscos e benefícios do tratamento conservador e cirúrgico.

De qualquer forma, existe um consenso que o processo de reabilitação deve estar presente em ambos os procedimentos, de forma progressiva e respeitando os aspectos biológicos do processo inflamatório e reparatório do tecido para a recuperação adequada do paciente em suas atividades.

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Referências:

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