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Especial Risco Cirúrgico: estratégias farmacológicas

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No texto anterior, discutimos como estratificar o risco cardiovascular de um paciente para uma cirurgia não cardíaca. Uma vez que você tenha essa informação, a próxima etapa é traçar uma estratégia para minimizar esse risco e a chance de complicações.

Ao contrário da estratificação, o tratamento e a profilaxia farmacológica são áreas nas quais a evidência científica não é muito robusta e não há uniformidade entre as diretrizes. Um aspecto importante também foi a controvérsia em relação aos betabloqueadores (BB). Essa classe reduz o consumo miocárdico de oxigênio e era vista como a grande solução para os IAMs no per e pós-operatório imediato.

Na década passada, foi publicado um estudo, o DECREASE trial, que mostrou importante redução no risco cardiovascular com o bisoprolol. Diretrizes dos anos 2009 a 2011 eram contundentes em recomendar o BB para pacientes com IRCM ≥ 1. Contudo, uma análise posterior mostrou que houve fraude/manipulação de resultados. Estudos posteriores não conseguiram mostrar esse efeito do BB. Pelo contrário, em pacientes com IRCM 0 ou 1 ele pode até ser prejudicial se utilizado em dose alta ou iniciado muito próximo à data da cirurgia. Por isso, as diretrizes foram atualizadas em 2014, modificando as recomendações para BB.

Fique de olho no seu paciente: pacientes com IRCM ≥ 2 apresentam risco moderado a alto de eventos cardiovasculares. A monitorização cardíaca, o eletrocardiograma nas primeiras 24-48h de pós-operatório e a análise de marcadores cardíacos (troponina e BNP) podem ajudar a identificar um evento mais precocemente. É importante frisar que o paciente pode não apresentar dor precordial devido ao uso de analgesia no pós-op imediato! Neste grupo, evite febre, trate a dor e a ansiedade e procure manter hemoglobina > 8-10 g/dl.

Betabloqueadores: recomenda-se o uso de atenolol ou bisoprolol, pois são os mais estudados. O metoprolol, nesse contexto, parece menos eficaz e não deve ser sua preferência.

– Indicações:
Cirurgia alto risco + IRCM ≥ 2
História DAC ou teste funcional positivo
Uso prévio

– Modo de usar: inicie com no mínimo 1 semana de antecedência em relação à cirurgia. Titule a dose gradualmente para obter FC em torno 60 bpm e evite PA sistólica < 100 mmHg.

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Estatinas: drogas “queridinhas” dos cardiologista, vêm apresentando bons resultados em estudos pequenos. A ideia é aproveitar seus efeitos pleiotrópicos anti-inflamatórios e estabilizadores do endotélio/placa de ateroma. Atorvastatina e lovastatina apresentam maior meia vida e, com isso, seriam vantajosas quando houver previsão de jejum prolongado no pós-operatório (ex: ressecção intestinal).

– Indicações:
Uso prévio
Cirurgias vasculares

– Modo de usar: inicie no mínimo 2 semanas antes da cirurgia e mantenha por no mínimo 1 mês no pós-operatório. Mas lembre que na cirurgia vascular, a aterosclerose é doença difusa e perene, de modo que é muito provável o uso de estatina por toda a vida.

Ácido acetilsalicílico (AAS): assunto de grande debate e conflito cardiologista-clínico versus cirurgião – o primeiro defendia sua manutenção e o segundo, sua suspensão. O estudo POISE-2 é nossa melhor evidência científica atual e sua principal mensagem é que, rotineiramente, o AAS pode ser suspenso 5 a 7 dias antes da cirurgia.

– Indicações para manter AAS: pacientes com stent coronariano e/ou com evento coronariano agudo há menos de 12 meses

– Contraindicações para manter AAS: cirurgia oftalmológica, neurocirurgia e RTU próstata

Bloqueadores dos canais de cálcio: a classe dos dihidropiridínicos (anlodipino e nifedipino) pode ser utilizada como anti-hipertensivo. Já o diltiazem e o verapamil foram estudados por seu efeito em reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio, porém há menos artigos publicados e os resultados foram fracos. Desse modo, seu uso é reservado para pacientes com broncoespasmo, que não podem usar betabloqueadores.

Clonidina: muito badalada off-label por clínicos e anestesistas, era vista como solução, pois modula a resposta adrenérgica. O balde de água fria veio no mesmo estudo POISE-2 do AAS: a clonidina não só foi ineficaz, como também aumento risco de hipotensão grave e parada cardíaca!!!

Nitratos: não devem ser utilizados de rotina, pois aumentam o risco de hipotensão e não mudam desfechos clínicos.

iECA/BRA: podem ser utilizados como anti-hipertensivos e no paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Uma meta-análise recente mostrou risco aumentado de hipotensão na indução anestésica, por isso muitos autores defendem sua suspensão no dia da cirurgia.

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Publicado por
Ronaldo Gismondi

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