Infecção fúngica invasiva: conceitos básicos sobre diagnóstico

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As infecções são complicações frequentes em indivíduos hospitalizados, particularmente naqueles em tratamento oncológico. Além dos custos, os processos infecciosos aumentam as taxas de mortalidade. Joseph Menzin et al observaram que a ocorrência de infecção fúngica invasiva (IFI) resultou em menor sobrevida nos casos de transplante de células-tronco hematopoiéticas e de órgãos sólidos, tumores sólidos e neoplasias hematológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus e infecção pelo HIV. Por exemplo, na população estudada, a mortalidade entre os indivíduos submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas que apresentaram infecção fúngica invasiva foi de 29%, enquanto que, nos pacientes submetidos ao procedimento que não tiveram a complicação, a taxa foi de 6%.  

A padronização de conceitos sobre infecção fúngica invasiva é importante, pois permite a comparação entre resultados de diferentes estudos, a realização de análises epidemiológicas e a avaliação de testes diagnósticos e antifúngicos. Tendo isso em vista, a European Organization for Research and Treatment of Cancer e o Mycoses Study Group Education and Research Consortium revisaram algumas definições acerca do assunto.

O diagnóstico de IFI pode ser possível, provável ou provado. Quando o paciente tem fator(es) de risco e sinal(is) e sintoma(s) sugestivo(s), considera-se o diagnóstico como possível. Se, associado ao risco e à clínica, houver evidência micológica, o diagnóstico passa a ser provável. A infecção fúngica invasiva é confirmada quando há demonstração histopatológica.

Fatores de risco para infecção fúngica invasiva

De uma forma geral, os principais fatores de risco para IFI são:

• Neutropenia grave (< 500 neutrófilos/mm³) e prolongada (> 10 dias);
• Neoplasia hematológica;
• Transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas;
• Transplante de órgão sólido;
• Uso de corticoide em dose imunossupressora e por tempo prolongado, nos últimos 60 dias;
• Terapia com outros agentes imunossupressores, nos últimos 90 dias;
• Imunodeficiência primária grave;
• Doença enxerto contra hospedeiro grau III ou IV, acometendo intestino, pulmão ou fígado, refratária à corticoterapia.

Estratificação de risco

Em relação ao diagnóstico hematológico, observa-se maior incidência de infecção fúngica invasiva nos indivíduos com leucemias agudas, seguidos pelos pacientes com linfoma. Por isso, o risco de IFI é estratificado de acordo com a condição de base em baixo, intermediário e alto:

• Baixo risco – exemplos: transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, linfoma de Hodgkin, síndromes mieloproliferativas, tumores sólidos, mieloma múltiplo, transplante renal;
• Risco intermediário – exemplos: leucemia linfocítica crônica, linfoma não Hodgkin, doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome da imunodeficiência adquirida, síndrome mielodisplásica;
• Alto risco – exemplos: leucemias agudas (principalmente leucemia mieloide aguda e na indução de remissão), transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, transplante hepático, pulmonar ou cardíaco.

Confirmação diagnóstica x tratamento empírico

Como dito anteriormente, o diagnóstico de IFI é comprovado quando há demonstração histopatológica. No entanto, muitas vezes, isso não é possível devido às próprias condições clínicas do paciente. Por exemplo, indivíduos submetidos à quimioterapia para tratamento de leucemia aguda ou ao transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas apresentam, além da neutropenia, outras alterações laboratoriais, incluindo trombocitopenia, a qual é grave na grande maioria das vezes. Trombocitopenia grave é contraindicação para procedimentos invasivos, como biópsia pulmonar ou de lesão em sistema nervoso central.

Sendo assim, muitas vezes, a terapia é iniciada empiricamente, quando o diagnóstico de infecção fúngica invasiva é provável, ou seja, quando há fatores de risco, sintomatologia compatível e evidência micológica (exemplo: cultura ou PCR positivo). Tal evidência não é suficiente para confirmação diagnóstica, visto que vários fatores podem interferir na análise, gerando resultados falso-positivos, como uso de antibióticos, hemodiálise, colonização, bacteremia e presença de autoanticorpos. Fabianne Carlesse et al recomendam tratamento empírico para aspergilose nos pacientes neutropênicos com leucemia aguda ou pós-transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, que mantêm febre por mais de 96 horas apesar da antibioticoterapia de amplo espectro, e que apresentam achados tomográficos sugestivos e galactomanana positiva. Se a tomografia for sugestiva, porém a galactomanana for negativa, a investigação de IFI deve prosseguir (por exemplo, pode-se tentar realizar broncoscopia para análise do lavado broncoalveolar), podendo-se considerar o início do tratamento empírico até a liberação dos resultados. Por outro lado, se os exames complementares forem negativos, outras causas para a febre devem ser pesquisadas.

Leia também: Diagnóstico de infecções fúngicas invasivas: o papel da 1,3-beta-d-glucana

Investigação

Referências bibliográficas:

• Donnelly, J. Peter, et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clinical Infectious Diseases 71.6 (2020): 1367-1376. doi: 10.1093/cid/ciz1008
• Hsu, L. Y., et al. Epidemiology of invasive fungal diseases among patients with haematological disorders in the Asia-Pacific: a prospective observational study. Clinical Microbiology and Infection 21.6 (2015): 594-e7. doi: 10.1016/j.cmi.2015.02.019
• Pagano, Livio, et al. Risk assessment and prognostic factors for mould-related diseases in immunocompromised patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 66.suppl_1 (2011): i5-i14. doi: 10.1093/jac/dkq437
• Menzin, Joseph, et al. Mortality, length of hospitalization, and costs associated with invasive fungal infections in high-risk patients. American Journal of Health-System Pharmacy 66.19 (2009): 1711-1717. doi: 10.2146/ajhp080325