A incidência de endocardite infecciosa (EI) aumentou desde a última diretriz de 2015 e a preocupação com a prevenção tomou foco das pesquisas devido à alta morbidade da doença; procedimentos que antes não exigiam profilaxia antibiótica já apresentam tal necessidade, destacando que procedimentos orais não dentários são, também, de alto risco para EI.
Principais atualizações
Além disso, houve algumas mudanças no perfil microbiológico dos seus agentes e da resistência antibiótica dos estreptococos orais, trazendo necessidade de atualizações sobre a epidemiologia e as indicações e tipos de profilaxias que devem ser realizadas de acordo com o risco do paciente em desenvolver EI.
Em relação à estratificação de risco do paciente, houve a atualização de seus critérios após novos dados epidemiológicos. São critérios de alto risco para EI: EI prévia, valva protética, cardiopatia congênita cianosante não tratada ou tratada de forma paliativa com shunts e/ou próteses e dispositivos de assistência ventricular como terapia definitiva. Já os critérios de risco intermediário são: valvopatia reumática e degenerativa não reumática, anormalidades valvares congênitas, dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis e cardiomiopatia hipertrófica.
Revisão dos critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos foram revisados de forma a aumentar a sensibilidade e especificidade dos mesmos, usando vários métodos de imagem para o diagnóstico de lesões cardíacas e extra cardíacas suspeitas. A tomografia computadorizada (TC) e as técnicas de imagem nuclear aumentaram o número de casos definitivos de EI, particularmente entre pacientes com próteses valvares e dispositivos cardíacos implantáveis e o ecocardiograma transesofágico também ganhou importância e maior nível de recomendação devido ao seu poder não somente diagnóstico porém prognóstico, já que tem papel na identificação de complicações cardíacas.
No âmbito do tratamento, o POET trial trouxe a inovação de que os pacientes com estabilidade clínica e boa resposta ao tratamento, não necessitam permanecer internados para antibioticoterapia e o tratamento pode ser transicionado para via oral; prolongar a internação pode piorar desfechos clínicos. Em relação ao tratamento cirúrgico, as recomendações tornaram-se mais agressivas quanto as indicações e tempo para intervenção no que tange ao tamanho das vegetações, a precocidade da abordagem pós AVC e a extração de dispositivos implantáveis associados a EI, visando redução de embolia e perpetuação de bacteremia, respectivamente.
Assim, as novas recomendações para diagnóstico e manejo de EI estão listadas abaixo:
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Recomendações para profilaxia antibiótica em pacientes com doenças cardiovasculares submetidos a procedimentos oro-odontológicos com risco aumentado de endocardite infecciosa (EI):
– Medidas gerais de prevenção são recomendadas para indivíduos com risco alto e intermediário de EI (Recomendação I/C), sendo que medidas gerais são higiene oral diária, antissepsia da pele e cirurgia limpa, evitar tatuagens e piercings etc.
– A profilaxia antibiótica é recomendada em pacientes com dispositivos de assistência ventricular. (Recomendação I/C)
– A profilaxia antibiótica pode ser considerada em receptores de transplante de coração. (Recomendação IIb/C)
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Recomendações para prevenção de EI em pacientes de alto risco:
– A profilaxia antibiótica sistêmica pode ser considerada para pacientes de alto risco submetidos a um diagnóstico invasivo ou procedimento terapêutico dos tratos respiratório, gastrointestinal, geniturinário, da pele ou do sistema musculoesquelético. (Recomendação IIb/C).
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Recomendações para prevenção de EI em procedimentos cardíacos:
– Medidas assépticas ideais pré-procedimento do local da implantação é recomendada para prevenir infecções de dispositivos eletrônicos cardiovasculares. (Recomendação I/B)
– Medidas assépticas cirúrgicas padrão são recomendadas durante a inserção e manipulação de cateteres em ambiente do laboratório de cateterismo. (Recomendação I/C)
– Profilaxia antibiótica que cobre a flora cutânea comum, incluindo Enterococcus spp. e S. aureus, deve ser considerada antes da TAVI e outros procedimentos valvares transcateter. (Recomendação IIa/C)
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Recomendações para o papel da ecocardiografia na EI:
– Ecocardiograma transesofágico é recomendado quando o paciente está estável antes da mudança de antibioticoterapia intravenosa para oral. (Recomendação I/B)
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Recomendações para o papel da tomografia computadorizada, da imagem nuclear e da ressonância magnética na EI:
– A angiotomografia computadorizada (ATC) cardíaca é recomendada em pacientes com possível endocardite de valva nativa para detectar lesões valvares e confirmar a diagnóstico de EI. (Recomendação I/B)
– [18F]FDG-PET/TC e ATC cardíaca são recomendadas em possível endocardite de valva protética para detectar lesões valvares e confirmar o diagnóstico de EI. (Recomendação I/B)
– [18F]FDG-PET/TC pode ser considerada em possível EI relacionada a dispositivos eletrônicos cardiovasculares para confirmar o diagnóstico de EI. (Recomendação IIa/B)
– A ATC cardíaca é recomendada em endocardite de valva nativa e endocardite de valva protética para diagnosticar complicações paravalvares ou periprotéticas se a ecocardiografia for inconclusiva. (Recomendação I/B)
– Imagens do cérebro e do corpo inteiro (TC, [18F]FDG-PET/TC e/ou ressonância magnética) são recomendadas em pacientes sintomáticos com endocardite de valva nativa ou protética para detectar lesões periféricas ou adicionar critérios menores de diagnóstico. (Recomendação I/B)
– SPECT de leucócitos/TC deve ser considerada em pacientes com alta suspeita clínica de endocardite de valva protética quando a ecocardiografia for negativa ou inconclusiva e quando o PET/CT for indisponível. (Recomendação IIa/C)
– Imagens do cérebro e do corpo inteiro (TC, [18F]FDG-PET/TC e ressonância magnética) podem ser consideradas em endocardite de valva nativa ou protética para triagem de lesões periféricas em pacientes assintomáticos. (Recomendação IIb/B)
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Recomendação para o tratamento antibiótico ambulatorial de pacientes com EI:
– O tratamento ambulatorial com antibióticos parenterais deve ser considerado em pacientes com EI do lado esquerdo causada por Streptococcus spp., E. faecalis, S. aureus ou Staphylococcus coagulase-negativo que estavam recebendo tratamento adequado com antibióticos endovenosos por pelo menos 10 dias (ou pelo menos 7 dias após a cirurgia cardíaca), que estejam clinicamente estáveis e que não apresentem sinais de formação de abscesso ou anormalidades valvares que requerem cirurgia pelo ecocardiograma transesofágico. (Recomendação IIa/A)
– O tratamento antibiótico parenteral ambulatorial não é recomendado para pacientes com EI causada por microorganismos altamente difíceis de tratar, em caso de cirrose hepática (Child-Pugh B ou C), embolia grave para o sistema nervoso cerebral, grandes abscessos extracardíacos não tratados, complicações valvares (ou outras condições graves que exijam cirurgia), complicações pós-cirúrgicas graves e em EI relacionada ao uso de drogas injetáveis. (Recomendação III/C)
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Recomendações para tratamento de complicações neurológicas de EI:
– No acidente vascular cerebral embólico, a trombectomia mecânica pode ser considerada se estiver disponível em tempo hábil e com equipe experiente. (Recomendação IIb/C)
– A terapia trombolítica não é recomendada em casos acidente vascular cerebral embólico devido a EI. (Recomendação III/C)
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Recomendações para implante de marca-passo cardíaco em pacientes com bloqueio atrioventricular total (BAVT) e EI:
– O implante imediato de marca-passo epicárdico deve ser considerado em pacientes que serão submetidos à cirurgia valvar por EI e BAVTse um dos seguintes preditores de BAV persistente estiver presente: condução pré-operatória anormal, infecção por S. aureus, abscesso da raiz da aorta, envolvimento da valva tricúspide ou cirurgia valvar prévia. (Recomendação IIa/C)
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Recomendações para pacientes com manifestações musculoesqueléticas de EI:
– A ressonância magnética ou o PET/CT são recomendados em pacientes com suspeita de espondilodiscite e osteomielite vertebral como complicação de EI. (Recomendação I/C)
– O ecocardiograma transtorácico ou transesofágico são recomendados para descartar EI em pacientes com espondilodiscite e/ou artrite séptica com hemoculturas positivas para microrganismos típicos da EI. (Recomendação I/C)
– A antibioticoterapia por mais de 6 semanas deve ser considerada em pacientes com lesões osteoarticulares relacionadas a EI causadas por microrganismos difíceis de tratar, como S. aureus ou Candida spp., e/ou complicações com destruição vertebral grave ou abscessos. (Recomendação IIa/C)
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Recomendações para avaliação da anatomia coronariana pré-operatória em pacientes que necessitam de cirurgia para EI:
– Em pacientes hemodinamicamente estáveis com vegetações na valva aórtica que necessitam de cirurgia cardíaca e são de alto risco de doença arterial coronariana (DAC), é recomendada uma ATC coronária multislice de alta resolução. (Recomendação I/B)
– A angiografia coronária invasiva é recomendada em pacientes que necessitam de cirurgia cardíaca e que apresentam alto risco de DAC, na ausência de vegetações valvares aórticas. (Recomendação I/C)
– Em situações de emergência, cirurgia valvar sem avaliação da anatomia coronária pré-operatória deve ser considerada independentemente do risco de DAC. (Recomendação IIa/C)
– A angiografia coronária invasiva pode ser considerada a despeito da presença de vegetações valvares aórticas em pacientes selecionados com DAC conhecida ou com alto risco de DAC com obstrução significativa. (Recomendação IIb/C)
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Indicações e tempo para cirurgia cardíaca após complicações neurológicas em pacientes com EI ativa:
– Em pacientes com hemorragia intracraniana e instabilidade clínica devido a insuficiência cardíaca (IC), infecção não controlada ou alto risco embólico persistente, cirurgias de urgência ou de emergência devem ser consideradas pesando a probabilidade de um desfecho neurológico negativo significativo. (Recomendação IIa/C)
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Recomendações para acompanhamento pós-alta:
– É recomendada, durante o acompanhamento, a educação do paciente sobre o risco de recorrência e medidas preventivas de EI, com ênfase na saúde bucal, e com base no perfil de risco individual. (Recomendação I/C)
– É recomendado o tratamento de dependência para pacientes usuários de drogas injetáveis após EI associada a essa prática. (Recomendação I/C)
– Reabilitação cardíaca incluindo treinamento físico deve ser considerado em pacientes clinicamente estáveis com base em uma avaliação individual. (Recomendação IIa/C)
– Pode ser incluído nos cuidados de acompanhamento o apoio psicossocial, incluindo triagem para ansiedade e depressão, e encaminhamento para tratamento psicológico. (Recomendação IIb/C)
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Recomendações para endocardite de valva protética:
– A cirurgia é recomendada para endocardite de valva protética precoce (dentro de 6 meses da cirurgia valvar) com nova troca valvar e desbridamento completo. (Recomendação I/C)
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Recomendações para EI relacionada a dispositivos eletrônicos implantados cardiovasculares:
– A extração completa do sistema é recomendada, sem demora, em pacientes com EI definitivamente relacionada aos dispositivos e sob antibioticoterapia empírica inicial. (Recomendação I/B)
– A extensão do tratamento antibiótico para EI relacionada aos dispositivos para até (4–) 6 semanas após a extração dos mesmos deve ser considerada na presença de êmbolos sépticos ou valvas protéticas. (Recomendação IIa/C)
– O uso de um envelope antibiótico pode ser considerado em pacientes de alto risco submetidos a reimplante de dispositivos cardíacos para reduzir o risco de infecção. (Recomendação IIb/B).
9 abr. 2024 
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