Mulher de 48 anos apresentou-se à UPA com quadro de febre referida, tosse seca, cefaleia, odinofagia e congestão nasal com cinco dias de evolução. Relata piora dos sintomas, com dispneia leve e prostração nos três dias que antecederam a procura por atendimento médico. Refere contato domiciliar com marido, caso confirmado de Covid-19. Qual a melhor conduta para o caso? Responda o quiz e teste seus conhecimentos!
Este quiz é oferecido pelo projeto Imagem da Semana, da UFMG, em parceria com o Portal PEBMED!
Quiz - Imagem da Semana
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1. Pergunta
Mulher de 48 anos apresentou-se à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de febre referida, tosse seca, cefaleia, odinofagia e congestão nasal com cinco dias de evolução. Relata piora dos sintomas, com dispneia leve e prostração nos três dias que antecederam a procura por atendimento médico. Refere contato domiciliar com marido, caso confirmado de Covid-19. Nega comorbidade ou uso de medicamentos.
Ao exame: FR 26 irpm; SpO2 92% em ar ambiente; Tax 37,5 ºC; PA 100×60 mmHg; FC 68 bpm; esforço respiratório leve e ausculta pulmonar sem alterações.
Foram realizadas radiografia e tomografia computadorizada (TC) de tórax.
Diante do caso apresentado, qual a conduta mais adequada?
Correto
No caso em questão, pode-se realizar diagnóstico clínico-epidemiológico de Covid-19. A paciente apresentou sintomas de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), já que havia sinais de gravidade, e possui contato domiciliar com caso confirmado da doença. Na Tabela 1, foram listados sintomas de Síndrome Gripal e SRAG que auxiliam na abordagem sindrômica da infecção por SARS-CoV-2, sendo úteis como parâmetro para orientar a conduta clínica.
Tabela 1: Sinais clínicos que diferenciam a apresentação sindrômica de pacientes com COVID-19.
Apresentação sindrômica
Sinais clínicos
Síndrome Gripal (SG)
Febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de pelo menos um dos sintomas na ausência de outro diagnóstico específico:
Tosse
Dor de garganta
Dificuldade respiratória
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
SG que apresente algum dos sinais de gravidade:
Desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória
SpO2 < 95% em ar ambiente
Piora nas condições clínicas da doença de base
Hipotensão
Levando em consideração o diagnóstico de SRAG, é recomendado pelo Ministério da Saúde que a paciente seja internada em leito isolado e que seja solicitado RT-PCR para SARS-CoV-2 em swab nasofaríngeo. A notificação de todos os casos suspeitos é obrigatória e deve ser imediata.
Ainda não há evidências conclusivas acerca do tratamento específico mais adequado para a COVID-19. Está indicado tratamento suportivo; outros medicamentos visando clearence viral e alteração do curso da doença estão sendo indicados dentro de protocolos clínicos específicos, havendo várias condutas possíveis.
Como se trata de paciente com SRAG e desconforto respiratório, há indicação de suplementação de oxigênio, que deve ser guiada por gasometria arterial ou oximetria de pulso, com alvo de SpO2 > 94%. VNI está contraindicada pela Anvisa e pela OMS devido à possibilidade de transmissão viral por gotículas ou aerossóis. A intubação orotraqueal, por sua vez, é indicada somente em casos nos quais a oxigenioterapia falhare o paciente desenvolver insuficiência respiratória hipoxêmica (PaO2< 63 mmHg).
A indicação de oseltamivir se justifica pelo diagnóstico diferencial com Influenza, devendo ser revista a prescrição a partir da identificação etiológica do quadro. Antibióticos podem ser prescritos quando infecção bacteriana não puder ser descartada.
A nota informativa Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS do Ministério da Saúde permite uso de cloroquina, a critério médico, como tratamento adjuvante da Covid-19. É importante destacar que a OMS contraindica seu uso por ter sido demonstrado em estudos recentes que esse medicamento pode aumentar o risco de taquicardias ventriculares e morte intra-hospitalar. Por se tratar de um momento único em que ciência é feita e atualizada diariamente, é prudente estar atento a novos estudos e avaliar criticamente os já realizados.
Há, ainda, evidências de invasão e lesão direta de células endoteliais pelo vírus, levando a um estado de hipercoagulabilidade, que é consistente com observações clínicas de um risco aumentado de tromboembolismo venoso. Esse estado foi denominado coagulopatia associada ao Covid-19. Por isso, órgãos internacionais defendem que todos os pacientes internados em hospital recebam tromboprofilaxia, a menos que haja contraindicação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a droga de escolha.
Sobre os exames de imagem, cabe ressaltar que radiografia e TC de tórax estão indicadas nos casos com acometimento do trato respiratório inferior.
De acordo com o Consenso da Sociedade de Radiologia da América do Norte, os casos de Covid-19 têm alguns achados característicos nos exames de imagem. A paciente em questão apresentou “aparência típica”, definida como opacidades em vidro fosco multifocais, periféricas, bilaterais, com ou sem consolidações ou pavimentação em mosaico e sinal do halo invertido ou outros achados que indiquem pneumonia em organização.
Seguem os achados do caso:
Imagem 1: Radiografia de tórax em incidência ântero-posterior, demonstrando opacidades mal definidas de baixa densidade, notadamente nos terços médio e inferior de ambos os hemitórax e em lobo superior esquerdo (regiões em vermelho). As opacidades em hemitórax esquerdo podem ser identificadas pela perda do contorno usual do coração, o qual se torna mais retificado.
Imagem 2: Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) de tórax, sem contraste, corte axial acima da bifurcação do brônquios principais, janela pulmonar. Presença de opacidades periféricas com atenuação em vidro fosco multifocais, subpleurais, localizadas nos segmentos anteriores dos lobos superiores bilateralmente e segmento superior do lobo inferior à direita (regiões em vermelho). Também há presença de imagens de consolidação (região vermelho forte) em lobos superiores bilateralmente.
Imagem 3: Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) de tórax, sem contraste, corte axial, abaixo da bifurcação dos brônquios principais, janela pulmonar. Evidenciam-se opacidades com atenuação em vidro fosco multifocais (regiões em vermelho), predominantemente periféricas, subpleurais, com predomínio nas bases, sobretudo no segmento superior do lobo inferior direito em que se observam regiões de espessamento de septos interlobulares (linhas azuis) e reticulado, configurando padrão de pavimentação em mosaico.
Imagem 4: TCAR de tórax, sem contraste, reformatação coronal, janela pulmonar. Notam-se opacidades com atenuação em vidro fosco multifocais, periféricas e bilaterais, localizadas, nesta reformatação, nos lobos superiores, lobo inferior direito e lobo médio (em vermelho).
American College of Radiology (ACR). Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. Acessado em 22/03/2020.
World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 13/03/2020.
Simpson S, Kay F, Abbara S, Bhalla S, Chung JH, Chung M et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(2):e200152. Acessado em 25/03/2020.
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Informe da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) sobre o novo coronavírus. AMB. Acessado em 12/03/2020.
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Disponível em: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Acessado em 31 de maio de 2020
No caso em questão, pode-se realizar diagnóstico clínico-epidemiológico de Covid-19. A paciente apresentou sintomas de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), já que havia sinais de gravidade, e possui contato domiciliar com caso confirmado da doença. Na Tabela 1, foram listados sintomas de Síndrome Gripal e SRAG que auxiliam na abordagem sindrômica da infecção por SARS-CoV-2, sendo úteis como parâmetro para orientar a conduta clínica.
Tabela 1: Sinais clínicos que diferenciam a apresentação sindrômica de pacientes com COVID-19.
Apresentação sindrômica
Sinais clínicos
Síndrome Gripal (SG)
Febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de pelo menos um dos sintomas na ausência de outro diagnóstico específico:
Tosse
Dor de garganta
Dificuldade respiratória
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
SG que apresente algum dos sinais de gravidade:
Desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória
SpO2 < 95% em ar ambiente
Piora nas condições clínicas da doença de base
Hipotensão
Levando em consideração o diagnóstico de SRAG, é recomendado pelo Ministério da Saúde que a paciente seja internada em leito isolado e que seja solicitado RT-PCR para SARS-CoV-2 em swab nasofaríngeo. A notificação de todos os casos suspeitos é obrigatória e deve ser imediata.
Ainda não há evidências conclusivas acerca do tratamento específico mais adequado para a COVID-19. Está indicado tratamento suportivo; outros medicamentos visando clearence viral e alteração do curso da doença estão sendo indicados dentro de protocolos clínicos específicos, havendo várias condutas possíveis.
Como se trata de paciente com SRAG e desconforto respiratório, há indicação de suplementação de oxigênio, que deve ser guiada por gasometria arterial ou oximetria de pulso, com alvo de SpO2 > 94%. VNI está contraindicada pela Anvisa e pela OMS devido à possibilidade de transmissão viral por gotículas ou aerossóis. A intubação orotraqueal, por sua vez, é indicada somente em casos nos quais a oxigenioterapia falhare o paciente desenvolver insuficiência respiratória hipoxêmica (PaO2< 63 mmHg).
A indicação de oseltamivir se justifica pelo diagnóstico diferencial com Influenza, devendo ser revista a prescrição a partir da identificação etiológica do quadro. Antibióticos podem ser prescritos quando infecção bacteriana não puder ser descartada.
A nota informativa Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS do Ministério da Saúde permite uso de cloroquina, a critério médico, como tratamento adjuvante da Covid-19. É importante destacar que a OMS contraindica seu uso por ter sido demonstrado em estudos recentes que esse medicamento pode aumentar o risco de taquicardias ventriculares e morte intra-hospitalar. Por se tratar de um momento único em que ciência é feita e atualizada diariamente, é prudente estar atento a novos estudos e avaliar criticamente os já realizados.
Há, ainda, evidências de invasão e lesão direta de células endoteliais pelo vírus, levando a um estado de hipercoagulabilidade, que é consistente com observações clínicas de um risco aumentado de tromboembolismo venoso. Esse estado foi denominado coagulopatia associada ao Covid-19. Por isso, órgãos internacionais defendem que todos os pacientes internados em hospital recebam tromboprofilaxia, a menos que haja contraindicação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a droga de escolha.
Sobre os exames de imagem, cabe ressaltar que radiografia e TC de tórax estão indicadas nos casos com acometimento do trato respiratório inferior.
De acordo com o Consenso da Sociedade de Radiologia da América do Norte, os casos de Covid-19 têm alguns achados característicos nos exames de imagem. A paciente em questão apresentou “aparência típica”, definida como opacidades em vidro fosco multifocais, periféricas, bilaterais, com ou sem consolidações ou pavimentação em mosaico e sinal do halo invertido ou outros achados que indiquem pneumonia em organização.
Seguem os achados do caso:
Imagem 1: Radiografia de tórax em incidência ântero-posterior, demonstrando opacidades mal definidas de baixa densidade, notadamente nos terços médio e inferior de ambos os hemitórax e em lobo superior esquerdo (regiões em vermelho). As opacidades em hemitórax esquerdo podem ser identificadas pela perda do contorno usual do coração, o qual se torna mais retificado.
Imagem 2: Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) de tórax, sem contraste, corte axial acima da bifurcação do brônquios principais, janela pulmonar. Presença de opacidades periféricas com atenuação em vidro fosco multifocais, subpleurais, localizadas nos segmentos anteriores dos lobos superiores bilateralmente e segmento superior do lobo inferior à direita (regiões em vermelho). Também há presença de imagens de consolidação (região vermelho forte) em lobos superiores bilateralmente.
Imagem 3: Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) de tórax, sem contraste, corte axial, abaixo da bifurcação dos brônquios principais, janela pulmonar. Evidenciam-se opacidades com atenuação em vidro fosco multifocais (regiões em vermelho), predominantemente periféricas, subpleurais, com predomínio nas bases, sobretudo no segmento superior do lobo inferior direito em que se observam regiões de espessamento de septos interlobulares (linhas azuis) e reticulado, configurando padrão de pavimentação em mosaico.
Imagem 4: TCAR de tórax, sem contraste, reformatação coronal, janela pulmonar. Notam-se opacidades com atenuação em vidro fosco multifocais, periféricas e bilaterais, localizadas, nesta reformatação, nos lobos superiores, lobo inferior direito e lobo médio (em vermelho).
American College of Radiology (ACR). Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. Acessado em 22/03/2020.
World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 13/03/2020.
Simpson S, Kay F, Abbara S, Bhalla S, Chung JH, Chung M et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(2):e200152. Acessado em 25/03/2020.
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Informe da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) sobre o novo coronavírus. AMB. Acessado em 12/03/2020.
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Disponível em: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Acessado em 31 de maio de 2020
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
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9 abr. 2024 
4 min. 
Excelente! Parabéns pelo conteúdo.