Paciente do sexo feminino, 33 anos de idade. No 30º dia de pós-parto apresentou queixas de febre, dor e inchaço na mama esquerda. Ao exame físico: região periareolar hiperemiada, endurecida e dolorida (Imagem 1). Feito diagnóstico clínico de mastite puerperal, foram iniciadas amoxicilina com clavulanato, compressa de gelo local e ordenha da mama ao final das amamentações. Fez uso do antibiótico por 2 dias, mas evoluiu com piora do quadro clínico e surgimento de flutuações periareolares, às “10 horas” (Imagem 2).

Discussão do caso

Os abscessos mamários se desenvolvem em sua maioria quando uma mastite ou celulite primárias não respondem ao tratamento com antibióticos, mas também podem ser a primeira apresentação de uma infecção. O principal fator de risco associado ao surgimento dos abscessos é o tabaco, que também está ligado às complicações. Quanto ao agente etiológico, os abscessos são, em sua maioria, causados por Staphylococcus aureus. Outros agentes menos frequentes incluem Streptococcus pyogenes e Escherichia coli.

A apresentação clínica mais comum inclui inflamação mamária dolorosa, localizada e associada à febre e ao mal-estar, que circunda uma massa flutuante, sensível e palpável. Pode apresentar-se concomitantemente com a mastite ou se desenvolver de 5 a 28 dias após seu tratamento. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado pela USG mamária, onde é vista uma coleção líquida e heterogênea (Figura 1).

Seus principais diagnósticos diferenciais em mulheres lactantes são galactocele e carcinoma inflamatório de mama. A galactocele difere do abscesso mamário pela ausência de achados sistêmicos. O carcinoma inflamatório deve ser considerado quando houver espessamento da pele devido ao edema, além de apresentar eritema, linfadenopatia axilar e aparência de “peau d’orange” (casca de laranja) (Figura 2).

O tratamento consiste na drenagem cirúrgica ou por agulha e instituição de antibioticoterapia. A drenagem cirúrgica é requerida se a pele subjacente estiver comprometida, por isquemia ou necrose, como no caso citado (Imagem 3). Caso contrário, a aspiração com agulha é o método preferido.

A paciente deve ser reexaminada a cada dois ou três dias até que a ferida feche e nenhum material purulento adicional seja visível na inspeção direta (Imagem 4). A antibioticoterapia deve cobrir o S. aureus e a duração ideal varia de 10 a 14 dias. No caso relatado, foi prescrito oxacilina 2g de 4 em 4 horas na internação e amoxicilina com clavulanato por mais 10 dias após alta hospitalar.

É importante que a amamentação não seja interrompida na vigência de processos inflamatórios na mama, pois a drenagem da secreção láctea é importante para resolução da infecção e redução do desconforto (Imagem 5). Nos casos em que a amamentação é muito dolorosa ou impossibilitada, ela pode ser suspensa. Nesse período são recomendados a expressão manual ou bombeamento das mamas até que a amamentação possa ser retomada.

Aspectos Relevantes

• Abscessos podem ser apresentação inicial de infecção mamária ou complicação de mastite ou celulite refr
• Tabagismo é fator de risco importante para desenvolvimento e complicação de abscessos;
• Manifesta-se como inflamação mamária dolorosa, localizada e associada à febre, mal-estar e massa flutuante, sensível e palpável. O diagnóstico pode ser confirmado por USG mamária;
• O tratamento consiste na drenagem do abscesso, por agulha ou via aberta, e antibioticoterapia que cubra S. aureus;
• A amamentação não deve ser interrompida na vigência de processos inflamatórios na mama, pois a drenagem da secreção láctea é importante para resolução da infecção e redução do desconforto.

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Quiz 1/

Considerando as imagens e os dados clínicos da paciente, qual é a conduta imediata mais adequada?

a Drenagem local após planejamento por ultrassonografia

b Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

c Ampliar a cobertura da antibioticoterapia

d Suspensão da amamentação

Justificativa

Comentários

Clinicamente, o abscesso mamário apresenta-se como inflamação localizada na mama, febre e massa flutuante, que persistem após antibioticoterapia para mastite. A drenagem após planejamento por ultrassonografia (USG) mamária é o tratamento de escolha. Apesar de dispensável, a USG torna a drenagem menos traumática, quando comparada com a exploração da mama durante a cirurgia.

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não é uma abordagem inicial apropriada para a drenagem do abscesso, nos casos em que a pele subjacente apresenta sinais de isquemia (p.e., flutuações) e não deve ser feita sem orientação por USG. No entanto, é indicada para outra complicação comum em lactantes, a galactocele, um diagnóstico diferencial do abscesso mamário.

Diante de um caso claro de abscesso, não é indicado ampliar a cobertura da antibioticoterapia, visto que o antibiótico não consegue penetrar de modo eficiente em seu interior. É pertinente, no entanto, em mastites graves, com sinais de infecção anaeróbia, ou que não respondem aos antibióticos já instituídos.

Na infecção lactacional, a drenagem do leite por aleitamento ou bombeamento ajuda a resolver o quadro, a reduzir a duração dos sintomas e a aliviar o desconforto. Portanto, a amamentação não deve ser suspensa, e as mães devem ser incentivadas a mantê-la após a infecção da mama, mesmo na presença de incisão ou drenagem.

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Fonte: PEBMED