Imagem 2: Angiotomografia realizada evidenciando sinais de hipertensão porta. Observa-se veia porta pérvia, exibindo diâmetro de 14,0mm (seta amarela). O baço encontra-se aumentado, medindo 200mm em seu maior eixo e com densidade usual (seta verde). Nota-se, também, presença de varizes calibrosas no fundo gástrico (seta vermelha).

Diagnóstico 

 A hipertensão porta é caracterizada por níveis pressóricos na veia porta acima de 10 mmHg. Na prática clínica, no entanto, a confirmação dessa afecção é feita de forma indireta, através da identificação de uma ou mais de suas complicações, em especial varizes de esôfago, esplenomegalia, colaterais abdominais e ascite. 

Os elementos clínicos presentes e que corroboram o diagnóstico são: hematêmese franca, queda dos níveis pressóricos arteriais sistêmicos e hepatoesplenomegalia. Somam-se a isso os elementos presentes na angiotomografia: dilatação de veia porta, presença de circulação colateral exuberante em fundo gástrico e a confirmação imagética da hepatoesplenomegalia. 

A trombose de veia porta é a causa mais comum de hipertensão porta pré-hepática, responsável por metade dos casos de hipertensão porta em crianças, no entanto, não é observada na angiotomografia apresentada, que mostra a perviedade e dilatação do referido vaso.

Discussão do caso

Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que se origina de um sítio localizado entre a boca e o ângulo de Treitz, podendo se manifestar como hematêmese, vômitos ou aspirado de aspecto borráceo na sonda gástrica, melena e enterorragia. A HDA é caracterizada em varicosa ou associada à hipertensão portal e não-varicosa. 

É importante verificar sinais e sintomas de hipovolemia que deverão nortear a estratégia de ressuscita­cão, caracterizar a hemorragia em varicosa e não varicosa, identificar o sítio de sangramento por métodos endoscópicos, bem como o reconhecimento de variáveis clínicas associadas a uma maior mortalidade e risco de recidiva hemorrágica. 

O tratamento tem como meta primária manter a perfusão tecidual, devendo ser feito de forma conservadora e almejando níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL. À suspeita de sangramento de varizes, deve-se iniciar o uso de drogas vasoativas (somatostatina, terlipressina, octreotide, vapreotide) o mais precocemente possível, precedendo, inclusive, a EDA. Antibioticoprofilaxia é parte crucial do tratamento de pacientes cirróticos que apresentam sangramento gastrointestinal alto, devendo ser instituída à admissão do paciente, tendo como escolhas, por exemplo, as quinolonas e, em casos avançados, a ceftriaxona. 

O tratamento endoscópico é indicado a qualquer paciente com sangramento gastrointestinal documentado, cujas causas sejam varizes gastroesofágicas. Para varizes esofágicas, adota-se a ligadura elástica, e para sangramento de varizes gástricas isoladas e de varizes gastroesofágicas tipo 2 e que estendem além da cárdia opta-se pelo tratamento com colas teciduais, em especial N-butil-cianoacrilato. 

Outros métodos de tratamento incluem as derivações porto-sistêmicas, exemplificadas pela Derivação Porto-Sistêmica Transjugular Intra-hepática (TIPS) e as derivações porto-cava que descomprimem toda a hipertensão porta e são eficazes no controle do sangramento varicoso.

Imagem 3: TIPS (derivação porto-sistêmica transjugular intra-hepática) realizada por via endoscópica através de punção da veia jugular interna. Imagem disponível em http://www.hepcentro.com.br/tips.htm – Acesso em 22/11/2012. 

Imagem 4: A: Shunt porto-cava látero-lateral e B: Shunt porto-cava término-lateral. O shunt látero-lateral com prótese de politetrafluoretileno é o mais indicado para situações eletivas, pois controla as varizes e a ascite, mantendo o fluxo sanguíneo portal, com consequente menor risco de encefalopatia e disfunção hepática. Imagem disponível em http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20PORTAL.php – Acesso em 22/11/2012. 

Aspectos relevantes

• A hipertensão porta é caracterizada por níveis pressóricos na veia porta acima de 10mmHg; 
• Na prática clínica a confirmação dessa afecção é feita de forma indireta; 
• Elementos como dilatação de veia porta, presença de circulação colateral exuberante em fundo gástrico e hepatoesplenomegalia corroboram o diagnóstico; 
• Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que se origina de um sítio localizado entre a boca e o ângulo de Treitz;
• O tratamento tem como meta primária manter a perfusão tecidual, devendo ser feito de forma conservadora e almejando níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL; 
• O tratamento endoscópico é indicado a qualquer paciente com sangramento gastrointestinal documentado, exemplificado pela ligadura elástica e a cola tecidual N-butil-cianoacrilato;

Referências bibliográficas:

• de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension report of the baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol2010; 53: 762–768; 
• Bittencourt PL, Farias AQ, Strauss E. Variceal bleeding consensus meeting report from the Brazilian Society of Hepatology.ArqGastroenterol. 2010; 47: 202-216;
• Bittencourt PL, Zollinger CC. Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia. 1ª ed. Nycomed, 2009: 53-57 

Responsável 

Fernando Henrique Teodoro Lemos, acadêmico do 9º período de medicina da FM-UFMG. E-mail: [email protected] 

Orientadores 

Prof. Cristiano Xavier Lima, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: [email protected] 

Prof. Tarcizo Afonso Nunes, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: [email protected] 

Revisores 

Juan Bernard, Juliana da Cunha Pimentel Ulhoa e Profª Viviane Parisotto