Diagnóstico

Tuberculose (TB) primária é a denominação dada à primoinfecção pelo Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) que se traduz às imagens radiológicas por linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal associada à opacidade parenquimatosa pulmonar (complexo de Ranke) que, geralmente, evolui para regressão espontânea. A maioria dos autores admite predominância de comprometimento do pulmão direito, sendo os lobos superiores mais frequentemente acometidos em crianças e os lobos médio e inferior em adultos. 

A TB pós-primária é mais comumentemente encontrada em adultos, acometendo, habitualmente, a porção apical e posterior dos lobos superiores e superior dos lobos inferiores. Nas formas iniciais, o acometimento traduz-se por tênues opacidades focais nodulares e/ou lineares. Com a progressão, surgem opacidades heterogêneas segmentares ou lobares, bilaterais em dois terços dos casos. Escavações com paredes espessas, opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares e disseminação broncogênica são comuns. 

A TB miliar afeta, frequentemente, indivíduos imunossuprimidos e crianças não vacinadas, correspondendo a um padrão micronodular difuso à radiografia simples e a múltiplos nódulos de 1 a 3 mm de diâmetro, que podem se associar a espessamento de septos interlobulares, à TC. 

A TB pleural, forma mais comum da doença extrapulmonar (confira o caso 66), é caracterizada usualmente por derrame unilateral, livre ou loculado, que pode evoluir com complicações como calcificações, empiema, pneumotórax, fístula broncopleural e fibrotórax identificáveis nas imagens radiológicas.

Discussão do caso 

 As diferentes formas de TB pulmonar (confira o caso 40) apresentam sinais e sintomas similares, como tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Esta semelhança dificulta o diagnóstico e o reconhecimento dos casos com maior potencial de transmissibilidade populacional, o que demanda complementação propedêutica com exames laboratoriais e de imagem, e a definição da história socioeconômica. 

A TB pulmonar é um importante problema de saude pública, pela prevalência e por ser a principal forma de transmissão da doença. Assim, o diagnóstico precoce de casos bacilíferos (configura o caso 199), por meio da busca ativa dos sintomáticos respiratórios – aqueles que apresentam tosse por período de 3 semanas ou mais – deve ser realizado por todos os níveis de atenção à saude. Em populações de risco, o tempo para a busca ativa pode ser menor. 

O diagnóstico por imagem consiste, inicialmente, na análise de radiografias simples de tórax, que devem ser solicitadas para toda suspeita de TB pulmonar. Em pacientes com pesquisa de BAAR positiva, a radiografia de tórax assume função de excluir pneumopatias associadas (câncer de pulmão em tabagistas maiores que 40 maços/ano, por exemplo), além de permitir avaliar a evolução radiológica da moléstia. 

A TC, em situações de pesquisa de BAAR positiva e de alterações radiográficas sugestivas, como neste caso clínico, pode ser solicitada para avaliação mais sensível do parênquima pulmonar, vias aéreas e mediastino, como na suspeita de envolvimento extrapulmonar concomitantemente e na avaliação de pacientes sintomáticos com suspeita de sequela pela TB, mas sem radiografias prévias para comparação. Achados comuns são os nódulos confluentes de espaços aéreos ou acinares (“sinal do trevo”), nódulos centrolobulares e opacidades ramificadas (padrão em árvore de brotamento) – estes últimos indicando a forma ativa da doença. Outros achados incluem opacidades parenquimatosas do tipo consolidação e/ou em vidro fosco, espessamentos de septos interlobulares e escavações. 

O esquema básico para o tratamento da TB em adultos com TB não resistente, sem infecção pelo vírus HIV, compreende a associação de Rifampicina (R), Isoniazida (H), Etambutol (E), Pirazinamida (P), em fase de ataque de 2 meses com RHZE, seguida por fase de manutenção de 4 meses com RH, sendo acompanhada a administração dos medicamentos no regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO). 

Aspectos relevantes

• Os sintomas de TB pulmonar são inespecíficos (tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento), sendo necessária propedêutica complementar (estudo radiológico de tórax e BAAR) para confirmação diagnóstica; 
• À TC, os achados de nódulos centrolobulares, de opacidades ramificadas (padrão em árvore de brotamento) e escavações traduzem radiologicamente a forma ativa da doença; 
• A TB pós-primária é mais comum em adultos, ocorrendo por reinfecção ou reativação do Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch); 
• A TB pós-primária acomete os segmentos apical e posterior dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores, geralmente apresentando escavações e sinais indicativos de disseminação endobrônquica; 
• O esquema básico de tratamento consiste em dois meses utilizando RHZE, seguidos de mais quatro meses com RH no regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO).

Referências: 

• Ministério da Saúde do Brasil. Manual de Controle para a Tuberculose no Brasil. 1ª Edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 
• Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia. 8. Ed. Belo Horizonte: Guanabara Koogan; 2011. 
• Silva CIS, Müller NL, et al.  Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 

Responsável

Ricardo Mazilão Silva, Acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG. 

E-mail: [email protected] 

Orientador 

Lais de Oliveira Campos, Radiologista e Professora Substituta do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG. 

E-mail: [email protected] 

Revisores 

• Thiago Heringer, Luísa Bernardino, Lucas José, Thiago Ruiz, Professor José Nelson M. Vieira
• Professora Viviane Parisotto Marino.