EPIDEMIOLOGIA

Dor no punho sem causa esclarecida, com radiografias eventualmente revelando osteonecrose do semilunar. Mais comum em homens, entre 15-40 anos, lado dominante, trabalhador com atividade manual. 

ANATOMIA

Semilunar é côncavo distalmente (articular com capitato) e convexo proximalmente (articular com rádio); apresenta a porção dorsal quadrada e mais estreita que a volar. Vascularização: 74-100% dorsal e volar (33% uma anastomose, 66% três anastomoses, 10% quatro anastomoses). Estudos mostram consistente suprimento volar, mas dorsal as vezes inconsistente. Irrigação feita por ramos da artéria interóssea anterior.   

• Três principais padrões de vascularização do semilunar– X (10%), Y(59%) e I(31%). O tipo I apresenta maior risco para osteonecrose. Mais com.um é o tipo Y. Esse estudo vascular foi feito por Gelberman 

ETIOLOGIA

Incerta, possível multifatorial. Condições associadas: LES, esclerodermia, anemia falciforme e corticoide. Teorias: traumática (alta energia ou microtraumas) ou relacionada a vascularização deficiente. Historicamente associada a variância ulnar (VU) negativa, presente em 78% dos caso; possivelmente por uma distribuição desigual da carga (maior pressão durante extensão do punho na posição neutra). Inclinação radial e Kienbock: inclinação menor foi associada a doença; relação tanto com forças transmitidas para semilunar quanto com idade de aparecimento. 

APRESENTAÇÃO CLÍINCA E RADIOLÓGICA

Jovens com dor e rigidez no punho dominante; a dor tem início insidioso localizada na art radiossemilunar; pode ter história de trauma em hiperextensão; dor pior com mobilização e melhora com repouso; edema no dorso do punho; sensibilidade no semilunar (distal a borda dorsal do rádio em linha com 3° raio); diminuição da força da pinça.  Solicita-se AP e perfil de punho em rotação neutra. Os achados variam com estágio: esclerose (aumento de densidade pode ser sinal precoce de ausência de vascularização); perda da altura do semilunar; fragmentação do semilunar no AP (fraturas ocorrem principalmente na porção anterior, podendo passar desapercebido no perfil pela sobreposição com estiloide do rádio); perda progressiva da altura carpal; rotação do escafoide (flexão, com aumento do ângulo SL), colapso carpal e degeneração. 

DIAGNÓSTICO

Clínico + radiológico. Alterações radiografias normalmente após 18 meses do início dos sintomas.  Achados na RM e cintilografia (hipercaptação nos estágios iniciais)  são mais precoces. RM: diminuição uniforme na intensidade de T1 em todo semilunar (“black lunate sign”;  menor vascularização); é o exame mais sensível. TC: avaliar morfologia do semilunar e probabilidade de ser salvo. 

CLASSIFICAÇÃO DE LICHTMAN

(modificação da classificação de SAHL) – baseia-se em radiografias e achados na RM. Mostra-se confiável e reprodutível. 

Quatro estágios 

• Estágio I: Radiografias normais ou pode-se observar um traço de fratura por compressão. Diagnóstico normalmente é feito com um aumento da captação na cintilografia ou pela avaliação com RNM (diminuição sinal tanto em T1 quanto em T2). Pacientes apresentam dor dorsal no punho intermitente 
• Estágio II: Esclerose do semilunar. Não há alteração do tamanho ou forma do semilunar. Pode ter várias linhas de fraturas, mas não há colapso. A radiografia em perfil é mais sensível para esses estágios iniciais. TC com reconstrução coronal e sagital é bastante útil para avaliar o colapso e a reconstrutibilidade do semilunar. Paciente se queixas de dor, edema persistente e rigidez do punho.
• Estágio III – Estágio IIIA: o semilunar apresentou colapso, mas não há alteração no alinhamento e na altura carpal. Radiografias em perfil mostram que o semilunar é mais largo na dimensão AP. Estágio IIIB: O capitato migra proximalmente e o escafoide assume uma posição de flexão. Diminuição da razão da altura carpal. A rotação do escafoide produz o padrão de DISI de instabilidade carpal (ângulo SL>60, o que se relaciona com piores resultados com procedimentos que tentam preservar o semilunar); para diagnóstico de IIIB, deve-se ter RS>60°. Clínica: rigidez progressiva com diminuição da força, clunck com desvio radial-ulnar. 
• Estágio IV: O colapso carpal contínuo está associado a alterações artríticas nas articulações radiocarpal e médio-carpal. Observa-se uma diminuição progressiva do ADM associado a dor constante e edema no punho. 

TRATAMENTO

Curso da doença é imprevisível. O algoritmo de tratamento usa a classificação de Lichtman. Podemos dividir as opções cirúrgicas em: diminuição da carga do semilunar, revascularização do semilunar necrótico e salvamento (artrose ou semilunar não pode ser reconstruído). 

• Semilunar é possível de ser salvo
• Semilunar não é possível de ser salvo
• Se o semilunar é capaz de ser salvo e o paciente variância ulnar negativa: osteotomia de encurtamento do rádio de 2 a 3 mm e neuroctemia do interósseo posterior. 
• Se o semilunar é capaz de ser salvo e há variância positiva ou neutra, realiza enxerto ósseo vascularizado com ECA 4,5 e neuroctomia do interósseo posterior. 
• Se o semilunar não é salvo e a fossa do semilunar e a cabeça do capitato estão preservados, realiza carpectomia proximal e neurectomia do interósseo posterior. 
• Se o semilunar não é o salvo e a fossa do semilunar e a cabeça do capitato não estão preservados, o autor realiza a carpectomia proximal e interposição da cápsula ou artrodese de punho, sendo decido com o paciente. 

 Referências bibliográficas:

• Green´s Operative Hand Surgery – WOLF, HOTCHKISS, PEDERSON, KOZIN, COHEN – 7th ed. – Elsevier – 2017