O segundo dia da RADLA 2023 seguiu com palestras sobre assuntos pertinentes do cotidiano do consultório dermatológico.

Alopecia Areata

A alopecia areata é sabidamente uma patologia autoimune, de fisiopatogenia não totalmente esclarecida e de curso imprevisível¹. Ressaltou-se que:

• Na fisiopatogenia, o que já está clara é a ação dos linfócitos CD8+ com aumento da secreção da INF-δ e IL-15;
• Associa-se a outras doenças autoimunes, como os distúrbios de tireoide;
• O diagnóstico envolve história clínica, exame físico e tricoscopia¹;
• Uma boa resposta ao tratamento é considerada com o desaparecimento dos pontos pretos, fios distróficos e fios em pontos de exclamação¹;
• Pontos amarelos indicam doença crônica com pobre resposta a tratamentos¹.

O consenso sobre tratamento da alopecia areata da Sociedade Brasileira de Dermatologia 2020 reforça que não há obrigatoriedade nas solicitações de exames laboratoriais, mas que podem ser solicitados: hemograma, glicemia em jejum, FAN, VDRL, TSH, T4 livre, anti-TPO, antitireoglobulina, 25-OH vitamina D, vitamina B12, zinco, ferritina e PCR².

Com a elucidação cada vez maior da fisiopatogenia, foi discutido que novos medicamentos estão sendo estudados e alguns já foram liberados por agências regulatórias de outros países.

Prurido

Na aula sobre prurido, citaram-se as três vias de sinalização do prurido: neurônios histaminérgicos, não histaminérgicos³ e citocinas⁴. Estas últimas são da resposta Th2⁵. A IL-31 é a citocina do prurido e tem papel importante na dermatite atópica⁵. E em diversos momentos, ressaltou-se que os anti-histamínicos não melhoram o prurido crônico, devendo-se utilizar outras medicações que agirão nas fibras nervosas C não histaminérgicas. Também se comentou que:

• Prurigo nodular, prurido urêmico e prurido crônico de causa indeterminada podem ser tratados com agonistas gabaérgicos⁶;
• O bloqueio dos receptores das citocinas deve ser o caminho para o controle deste sintoma.

Psoríase pustulosa generalizada

Já na abordagem da Psoríase Pustulosa Generalizada (PPG) de Von Zumbusch, por ser uma entidade rara e que clinicamente faz diagnóstico diferencial com outras entidades nosológicas, por exemplo, a Pustulose Exantemática Generalizada Aguda (PEGA), o histopatológico não apresenta, comumente, acantose psoriasiforme e paraceratose, mas sim pústulas neutrofílicas com epiderme fina⁷. No Quadro 1 a seguir, são dispostas a fatores de mau prognósticos na PPG.

 Quadro 1 – Fatores de mau prognóstico na PPG

Fonte: Elaborado a partir de Burden et al. (2022).

• Os fatores desencadeadores da PPG são: gravidez, corticosteroides, estresse e infecções;
• As formas clínicas de psoríase pustulosa são pustulose palmoplantar (PPP), Acrodermatite Contínua de Hallopeau (ACH) e PPG de Von Zumbusch. Sendo a primeira a mais comum⁸;
• A principal citocina na PPG é a IL-36, já na psoríase vulgar, é a IL-17.

Buloses autoimunes

No segundo dia, também houve discussão sobre as buloses autoimunes e os seus tratamentos. O imunossupressor mais utilizado é a azatioprina, como poupador de corticoides. Foi exposto de forma interessante que uma das vias de metabolização da azatioprina – a via catabólica – pode apresentar polimorfismos genéticos (HH, HL e LL). A possibilidade da dosagem da atividade da enzima tiopurina metiltransferase (TPMT) pode evitar o risco de evento adverso grave, visto que a presença de polimorfismo homozigótico com grande atividade (HH) tem risco nulo de evento adverso grave, e, portanto, o paciente pode usar a dosagem padrão. No entanto, paciente heterozigoto (HL) com atividade diminuída tem risco moderado, e será mais prudente iniciar com dosagem baixa, optando por metade da dose padrão. E, por último, o homozigoto com atividade nula (LL) há risco elevado⁹.

Sobre o manejo das buloses, entende-se que:

• Corticoterapia possui início de ação rápido e deve ser utilizado em paciente com bulose autoimune;
• Se paciente com quadro moderado ou grave, iniciar também um dos imunossupressores, porque o início de ação é por volta de 4 a 6 semanas;
• Em paciente com quadro grave, não há consenso na literatura quanto ao uso de corticoterapia oral ou pulsoterapia;
• Os corticoides utilizados para pulsoterapia são a metilprednisolona ou o equivalente da dexametasona.

As situações com grande impacto na qualidade de vida do paciente, como a alopecia areata, o prurido, a psoríase e as buloses autoimunes, devem ser excessivamente estudadas e pesquisadas a fim de melhorar a qualidade de vida, aumentar a sobrevida e reduzir complicações dos tratamentos estipulados.

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