4 passos para o manejo do paciente em uso de dupla antiagregação plaquetária e candidato à cirurgia não cardíaca

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Na década passada, o uso de stents farmacológicos (drug eluting stent – DES) aumentou exponencialmente, a ponto de muitos médicos de hospitais privados sequer assistirem pacientes com stents convencionais (bare metal stent – BMS).

Certamente, os DES têm maior eficácia, pois o risco de reestenose é infinitamente melhor. Em certos cenários, como pacientes diabéticos e lesões complexas, seu uso mudou a história natural da doença. O problema é hoje a soma de dois fatores: (1) após um DES, há necessidade de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por no mínimo 6 meses (quiçá 1 ano!) e (2) quase todas as lesões coronarianas hoje são tratadas no meio privado com DES (mesmo as de menor complexidade!).

Por conseguinte, crescem os casos de pacientes que colocaram um DES, estão sob DAPT há menos de 6-12 meses, e apresentam alguma doença que necessite da interrupção da DAPT, como sangramento ou uma cirurgia não cardíaca. O que fazer então? Este texto foca no paciente em pré-operatório de cirurgia não cardíaca.

animacao de um coracao e sinais vitais

Manejo do paciente em dupla antiagregação plaquetária

Primeiro passo: a cirurgia é adiável? Se sim, deixe passar 6 a 12 meses, suspenda o inibidor do P2Y12, e siga com o procedimento.

Segundo passo: qual o risco de haver trombose do stent?

tabela 1
*Lesão de alto risco: stent longo (≥ 60 mm), múltiplos stents (≥ 3 stents e/ou ≥ 3 vasos e/ou ≥ 3 lesões diferentes tratadas), “overlapping” de stents, vaso pequeno, bifurcação (pp se ≥ 2 stents), tronco de coronária esquerda, “vaso derradeiro” (last remaining vessel), stent em artéria com oclusão total crônica // Adaptado de: Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46.

 

Terceiro passo: e qual o risco de sangramento na cirurgia?

tabela 2
Adaptado de Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46.

 

Quarto passo: defina sua conduta.

Opção 2: caso a cirurgia não possa ser adiada (ex: câncer).
*Antiagregantes plaquetários venosos: tirofiban, epitifibatide, cangrelor.
Adaptado de: Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46; Banerjee et al. Use of Antiplatelet Therapy/DAPT for Post-PCI Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JACC 69(14): 1861-70.

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