Introdução

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae (também conhecida como pneumococo) são um relevante problema de saúde pública em todo o mundo¹, causando morbidade, mortalidade e encargos econômicos significativos^2,3. A infecção pelo pneumococo é muitas vezes inofensiva. No entanto, em alguns indivíduos, a bactéria pode ser responsável pela chamada doença pneumocócica invasiva (DPI), condição que resulta em hospitalização, complicações em curto e em longo prazo, podendo culminar em óbito². A crescente resistência do pneumococo aos β-lactâmicos, macrolídeos e tetraciclinas tem limitado cada vez mais o tratamento da DPI⁴. Felizmente, dados da literatura mostram que a introdução de vacinas pneumocócicas conjugadas (VPC) em programas nacionais de imunização reduziu substancialmente a carga da doença pneumocócica (DP) pediátrica³, com a vacina VCP13 prevenindo contra aproximadamente 90% das formas graves de pneumonia⁵.

Epidemiologia do pneumococo

No mundo todo, estima-se que cerca de um milhão de crianças morram de DP anualmente e que o Streptococcus pneumoniae é causa de óbito em 300.000 crianças menores de cinco anos⁶. Observou-se que o fardo da doença (número de casos e taxa de mortalidade) é mais elevado nos países em desenvolvimento, com a maioria das mortes na África e na Ásia⁷. Nas Américas, por exemplo, a taxa de incidência de infecção pneumocócica em 2015 foi estimada em 358 casos por 100.000 crianças menores de cinco anos de idade, causando, aproximadamente, 5.700 mortes nesta faixa etária⁸.

O Streptococcus pneumoniae e as doenças pneumocócicas

O  Streptococcus pneumoniae é uma bactéria encapsulada com uma cápsula polissacarídica, fator essencial de virulência¹. É importante lembrar que a cápsula pneumocócica serve como alvo para as atuais vacinas multivalentes altamente eficazes contra o pneumococo, que possui mais de 100 sorotipos distintos⁹.

Em países de baixo rendimento, estudos descrevem a presença de pneumococos em até 90% das crianças com menos de cinco anos de idade, o que sugere uma elevada transmissão na comunidade¹⁰. Os pneumococos são disseminados por contato direto com secreções respiratórias de pacientes e de portadores saudáveis⁷. Dessa forma, o patógeno pode afetar diversos sistemas orgânicos, manifestando-se na forma de infecções pneumocócicas variadas, invasivas ou não. As manifestações mais frequentes são não invasivas leves, como sinusite, otite média aguda (OMA), bronquite e pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Por outro lado, a DPI implica uma infecção que pode ser confirmada pelo isolamento da espécie pneumocócica patogênica em um local estéril, como sangue, líquido cefalorraquidiano (LCR) e líquido peritoneal, pleural ou sinovial. Infelizmente, a DPI consiste em condições graves e com risco de vida, como pneumonia, meningite,  bacteremia e sepse⁷.

Nos países em desenvolvimento, a DPI tem uma alta taxa de mortalidade entre crianças menores de cinco anos, variando de até 20% para sepse a até 50% para meningite. É importante destacar que a pneumonia pneumocócica é uma causa de morte global e pode ser adquirida em diferentes ambientes, como dentro da comunidade (PAC) ou na forma de infecção nosocomial (pneumonia adquirida no hospital: PAH) ⁷.

A vacina pneumocócica 13-valente conjugada

A vacinação é a principal estratégia preventiva contra a DP⁷. A vacinação contra o pneumococo levou a uma redução significativa da DP e de sua transmissão devido aos sorotipos cobertos pelas vacinas em populações não vacinadas (proteção do rebanho) e também a uma substituição significativa de doenças devido a sorotipos não cobertos pelas vacinas (substituição de sorotipos)².

As VPCs consistem em polissacarídeos conjugados a uma proteína imunogênica, que induz uma resposta de células T dependente com a formação da memória das células B e com a imunização em longo prazo. Suas vantagens englobam a sua ação em crianças pequenas e o potencial de atividade com resposta mais duradoura. Já como desvantagem, as VPCs possuem a dependência de uma resposta de células T e uma menor cobertura de sorotipos pneumocócicos comparadas com demais vacinas disponíveis¹¹. A conjugação dos polissacarídeos capsulares a uma proteína transportadora nas VPCs aumenta a sua imunogenicidade, sendo mais eficaz contra infecções, particularmente em crianças com menos de dois anos.³ Uma dessas VPC é a VPC 13-valente (VPC13), licenciada nos Estados Unidos em 2010. A VPC13 contém 13 polissacarídeos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F), cada um conjugado com material de reação cruzada 197 (CRM197)³. Nos últimos anos, no Brasil, o sorotipo 3 tem demonstrado alta virulência, sem resistência à penicilina. Já o sorotipo 19A tem sido o mais identificado e possui alta resistência à penicilina. Ambos (3 e 19A) estão presentes na VPC13⁵. A VPC13 contém também sais de alumínio, cloreto de sódio, ácido succínico, polissorbato 80 e água para injeção¹².

Efetividade da VPC13

O efeito das VPC pode diferir entre populações de rendimentos mais elevados e mais baixos devido a vários fatores, tais como diferenças na distribuição dos sorotipos pneumocócicos, acesso aos cuidados de saúde e adesão à vacinação¹³. No entanto, a vacinação universal com a VPC7 e a introdução de VPC13 demonstraram ser eficazes na redução significativa da incidência de DPI, pneumonia pneumocócica e doenças das membranas mucosas, como OMA, em países onde a vacina foi incluída na rotina de programas de vacinação infantil¹⁴. Por exemplo, um estudo realizado no Reino Unido mostrou que a introdução da VPC7 foi associada a reduções significativas de 22% na OMA em crianças de até 10 anos de idade, com reduções adicionais de 19% após a introdução do VPC13, que equivale a menos 592.000 e 15.700 consultas e hospitalizações relacionadas à OMA, respectivamente, na Inglaterra e no País de Gales todos os anos¹⁵. Também no Reino Unido, com relação à meningite, a substituição da VPC7 pela VPC13 no programa de vacinação infantil reduziu o risco global em 6,9% ao longo de três anos¹⁶. Já um outro estudo realizado na Argentina observou uma redução global significativa de 50% nas hospitalizações resultantes de DPI comparando os períodos pré e pós-vacinação com a VPC13¹⁴.

Esquema de doses na pediatria

As vacinas VPC 13 e VPC 15 estão indicadas para todas as crianças de até cinco anos de idade. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), a VPC13 deve ser aplicada no esquema de três doses no primeiro ano de vida (2, 4, e 6 meses) e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses^12,17. Se houver atraso vacinal, o esquema dependerá da idade da criança no momento em que a primeira dose de VPC 13 ou VPC 15 for aplicada¹²:

• Até 6 meses de idade: esquema 3 + 1, isto é, três doses no primeiro ano de vida e reforço entre 12 e 15 meses de idade;
• Entre 7 e 11 meses: esquema 2 + 1, isto é, duas doses no primeiro ano de vida e reforço entre 12 e 15 meses de idade;
• Entre 12 e 24 meses: esquema 1 + 1, isto é, duas doses com intervalo de dois meses;
• A partir de 24 meses: dose única.

Duração da proteção

Pesquisas de imunogenicidade em longo prazo em VPC baseados em CRM197 basearam-se em grande parte no VPC7, indicando que os níveis séricos de IgG contra os sorotipos da vacina permaneceram ≥0,35 µg/mL na maioria das crianças durante pelo menos quatro anos após o reforço. Em um recente estudo realizado em Taiwan, as linhas de tendência previram que os títulos de IgG contra os isolados nasofaríngeos predominantes em 2010-2014 (19A e 19F) nesta região poderiam persistir acima de 0,35 µg/mL por um período superior a dez anos em ambos os grupos de imunização nos esquemas 2+1 e 3+1, mas as concentrações de anticorpos e a persistência do raro sorotipo 7F foram menores (inferiores a três anos) em ambos os grupos. O interessante é que as linhas de tendência revelaram que os níveis de IgG poderiam persistir durante dez anos ou mais para os sorotipos da PCV13 predominantes no grupo de recuperação. Por fim, visto que a idade na administração da última dose no grupo de catch-up foi >20 meses (2,97±0,12 anos), em comparação com 1,22±0,15 anos no grupo 2+1 e 1,08±0,03 anos no grupo 3+1, a administração de PCV13 a crianças mais velhas poderia induzir uma resposta imunitária mais forte¹⁸.

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