Paciente do sexo feminino, 6 anos, admitida por tosse com secreção purulenta há duas semanas, febre, hiporexia, perda de peso e declínio de 11% do VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo). Ao exame: FR: 30 irpm, SpO2: 96% em ar ambiente e crepitações grosseiras bilaterais à ausculta. Diagnóstico prévio de fibrose cística e queixa de tosse crônica. Colonizada cronicamente por P. aeruginosa – cultura positiva há três semanas. Solicitadas radiografias e tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax. Vamos testar seus conhecimentos?
Quiz
Limite de tempo: 0
Sumário do Quiz
0 de 1 questões completadas
Perguntas:
1
Information
Quiz PEBMED
Você já fez este questionário anteriormente. Portanto, não pode fazê-lo novamente.
Quiz is loading...
You must sign in or sign up to start the quiz.
Para iniciar este questionário, você precisa terminar, antes, este questionário:
Resultados
0 de 1 perguntas respondidas corretamente
Seu tempo:
Acabou o tempo
Você conseguiu 0 de 0 pontos possíveis (0)
Categorias
Sem categoria0%
1
Respondido
Revisão
Pergunta 1 de 1
1. Pergunta
Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência posteroanterior (PA).
Imagem 2: Radiografia do tórax, em perfil.
Imagem 3: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, corte axial, nível supracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão.
Imagem 4: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax, corte axial, nível infracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão.
Pergunta: Considerando o caso clínico e as imagens apresentadas, qual é a conduta mais adequada?
Correto
Resposta com explicação: Internação, colher amostra de escarro para cultura e iniciar antibioticoterapia intravenosa com dois ou mais antibióticos, sendo pelo menos um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo.
Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência PA. Acentuação da trama broncovascular condicionada pelo espessamento de paredes brônquicas (em verde). Dilatação de alguns brônquios (bronquiectasias) – setas vermelhas. Rebaixamento das cúpulas frênicas (pontilhado rosa), indicativo de hiperinsuflação pulmonar.
Imagem 2: Radiografia do tórax, em perfil, mostrando rebaixamento das cúpulas frênicas (pontilhado rosa). Para uma avaliação objetiva, traça-se uma linha reta (linha azul) conectando os ângulos esternofrênico e costofrênico posterior. Uma distância (seta amarela) entre a linha e o diafragma 1,5 cm é considerada patológica, indicando hiperinsuflação pulmonar, neste caso também evidenciada pelo aumento do espaço retroesternal. Formações anelares (setas vermelhas) sugerem presença concomitante de bronquiectasias císticas. Opacidades pulmonares contíguas (seta verde) são compatíveis com impactações mucoides em bronquiectasias.
Imagem 3: TCAR do tórax, corte axial, nível supracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão. Padrão de atenuação em mosaico, condicionada pela presença de áreas de aprisionamento aéreo (menor densidade em relação ao restante do parênquima pulmonar) – contorno em azul. Presença concomitante de brônquios dilatados (bronquiectasias) e com parede espessada (em amarelo), com diâmetro maior que da artéria adjacente (em vermelho) – sinal do anel de sinete.
Imagem 4: TCAR do tórax, corte axial, nível infracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão. Presença de bronquiectasias cilíndricas – opacidades lineares paralelas – “trilhos de trem” (círculos vermelhos). Brônquios dilatados e com parede espessada, cortados transversalmente, na periferia dos pulmões (setas azuis).
A fibrose cística (FC) é uma doença autossômica recessiva, limitante da vida, provocada por mutações no gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Tais mutações causam disfunção no transporte de cloreto e de sódio em glândulas exócrinas, resultando em secreções viscosas e espessadas. É multissistêmica e afeta principalmente as vias aéreas, glândulas sudoríparas, sistema reprodutor e trato gastrointestinal. A doença pulmonar progressiva – com alterações estruturais, radiológicas e funcionais – é a principal causa de morbimortalidade.
Aumento da tosse, mudança da quantidade ou aparência do escarro, febre, dispneia, hiporexia e declínio na função pulmonar caracterizam exacerbação do quadro pulmonar. A via de tratamento depende da gravidade do quadro. Piora acentuada de sintomas prévios ou da função pulmonar (declínio > 10% do VEF1), hipoxemia e desconforto respiratório significativos indicam exacerbação grave e necessidade de antibioticoterapia intravenosa.
A escolha do antibiótico depende dos patógenos isolados em culturas prévias de secreção respiratória do paciente. Em pacientes colonizados cronicamente por P. aeruginosa (Tabela 1), recomenda-se o uso de dois ou mais antibióticos, pelo menos um beta-lactâmico com ação antipseudomonas e um aminoglicosídeo (Tabela 2).
Preconiza-se a coleta de amostras de escarro ou de aspirado traqueal para realização de cultura nas exacerbações nas consultas (com intervalo máximo de três meses) e após o tratamento, para confirmar a erradicação do microrganismo. Culturas feitas na exacerbação são usadas para guiar antibioticoterapia apenas se a resposta clínica for inadequada. Antibióticos por via oral ficam reservados para os casos de exacerbação leve.
Fora de episódios de exacerbação, o manejo da doença pulmonar objetiva redução das secreções do trato respiratório e controle infeccioso. Para isso, faz-se nebulização com substâncias que melhoram o clearance e a função pulmonar – dornase alfa e soluções salinas hipertônicas – e fisioterapia respiratória, diariamente.
A colonização bacteriana crônica das vias aéreas é comum e a prevalência de cada tipo bacteriano varia com a idade (Gráfico 1). Uma vez estabelecidos nas vias aéreas, esses microrganismos tendem a persistir e resistir por anos, apesar das tentativas de erradicação.
Antibióticos para infecção crônica das vias aéreas e atividade física regular para melhores desfechos funcionais e posturais são recomendados. O uso contínuo da azitromicina é indicado nos pacientes com mais de 5 anos que apresentem colonização crônica por P. aeruginosa ou histórico de exacerbações frequentes. A tobramicina inalatória pode ser usada após os 6 anos e na presença de colonização crônica por P. aeruginosa, independentemente da gravidade da doença. Corticosteroides e broncodilatadores inalatórios demonstram benefício apenas em pacientes com hiperresponsividade brônquica ou asma associada.
Vacinação contra o vírus Influenza e contra o pneumococo auxilia na prevenção de infecções. Os moduladores do CFTR, que atuam melhorando a produção e/ou a função dessa proteína, são uma nova alternativa de tratamento pouco disponível no Brasil devido a seu alto custo e por ter funcionalidade restrita àqueles com variantes genotípicas que respondem à droga.
Recursos Adicionais:
Tabela 1. Critério de Leeds para a classificação da colonização/infecção respiratória por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística. Adaptado de Lee et al.
Colonização
Critério de Leeds
Crônica
Pacientes com > 50% das culturas positivas para P. aeruginosa nos últimos 12 meses
Intermitente
Pacientes com ≤ 50% das culturas positivas para P. aeruginosa nos últimos 12 meses
Livre
Pacientes com cultura positiva no passado para P. aeruginosa, mas que todas culturas foram negativas nos últimos 12 meses
Sem colonização
Paciente que nunca apresentou cultura positiva para P. aeruginosa
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, Jornal Brasileiro de Pneumologia (2017).
Tabela 2. Antimicrobianos mais usados no tratamento das exacerbações agudas na fibrose cística.
Fonte: Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, Jornal Brasileiro de Pneumologia (2017).
Gráfico 1. Prevalência das bactérias identificadas em secreções respiratórias de pacientes com fibrose cística, por faixa etária.
Legenda: P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa; H. influenza: Haemophilus influenzae; B. cepacia complex: Burkholderia cepacia complex; S. aureus: Staphylococcus aureus; MRSA: methicillin-resistant S. aureus (S. aureus resistente à meticilina); Achromobacter: Achromobacter xylosoxidans; S. maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia; MDR-PA: multidrug-resistant P. aeruginosa (P. aeruginosa multirresistente). [Fonte: UpToDate.com, adaptado].CTA: Confira a discussão completa no caso 402 no site do Imagem da Semana!
Para saber mais sobre a fisiopatologia e o quadro clínico da doença, acesse os casos 227 e 146.
Referências bibliográficas:
Athanazio RA, et al. Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2017;43(3):219-245.
Resposta com explicação: Internação, colher amostra de escarro para cultura e iniciar antibioticoterapia intravenosa com dois ou mais antibióticos, sendo pelo menos um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo.
Imagem 1: Radiografia do tórax, incidência PA. Acentuação da trama broncovascular condicionada pelo espessamento de paredes brônquicas (em verde). Dilatação de alguns brônquios (bronquiectasias) – setas vermelhas. Rebaixamento das cúpulas frênicas (pontilhado rosa), indicativo de hiperinsuflação pulmonar.
Imagem 2: Radiografia do tórax, em perfil, mostrando rebaixamento das cúpulas frênicas (pontilhado rosa). Para uma avaliação objetiva, traça-se uma linha reta (linha azul) conectando os ângulos esternofrênico e costofrênico posterior. Uma distância (seta amarela) entre a linha e o diafragma 1,5 cm é considerada patológica, indicando hiperinsuflação pulmonar, neste caso também evidenciada pelo aumento do espaço retroesternal. Formações anelares (setas vermelhas) sugerem presença concomitante de bronquiectasias císticas. Opacidades pulmonares contíguas (seta verde) são compatíveis com impactações mucoides em bronquiectasias.
Imagem 3: TCAR do tórax, corte axial, nível supracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão. Padrão de atenuação em mosaico, condicionada pela presença de áreas de aprisionamento aéreo (menor densidade em relação ao restante do parênquima pulmonar) – contorno em azul. Presença concomitante de brônquios dilatados (bronquiectasias) e com parede espessada (em amarelo), com diâmetro maior que da artéria adjacente (em vermelho) – sinal do anel de sinete.
Imagem 4: TCAR do tórax, corte axial, nível infracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste, janela de pulmão. Presença de bronquiectasias cilíndricas – opacidades lineares paralelas – “trilhos de trem” (círculos vermelhos). Brônquios dilatados e com parede espessada, cortados transversalmente, na periferia dos pulmões (setas azuis).
A fibrose cística (FC) é uma doença autossômica recessiva, limitante da vida, provocada por mutações no gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Tais mutações causam disfunção no transporte de cloreto e de sódio em glândulas exócrinas, resultando em secreções viscosas e espessadas. É multissistêmica e afeta principalmente as vias aéreas, glândulas sudoríparas, sistema reprodutor e trato gastrointestinal. A doença pulmonar progressiva – com alterações estruturais, radiológicas e funcionais – é a principal causa de morbimortalidade.
Aumento da tosse, mudança da quantidade ou aparência do escarro, febre, dispneia, hiporexia e declínio na função pulmonar caracterizam exacerbação do quadro pulmonar. A via de tratamento depende da gravidade do quadro. Piora acentuada de sintomas prévios ou da função pulmonar (declínio > 10% do VEF1), hipoxemia e desconforto respiratório significativos indicam exacerbação grave e necessidade de antibioticoterapia intravenosa.
A escolha do antibiótico depende dos patógenos isolados em culturas prévias de secreção respiratória do paciente. Em pacientes colonizados cronicamente por P. aeruginosa (Tabela 1), recomenda-se o uso de dois ou mais antibióticos, pelo menos um beta-lactâmico com ação antipseudomonas e um aminoglicosídeo (Tabela 2).
Preconiza-se a coleta de amostras de escarro ou de aspirado traqueal para realização de cultura nas exacerbações nas consultas (com intervalo máximo de três meses) e após o tratamento, para confirmar a erradicação do microrganismo. Culturas feitas na exacerbação são usadas para guiar antibioticoterapia apenas se a resposta clínica for inadequada. Antibióticos por via oral ficam reservados para os casos de exacerbação leve.
Fora de episódios de exacerbação, o manejo da doença pulmonar objetiva redução das secreções do trato respiratório e controle infeccioso. Para isso, faz-se nebulização com substâncias que melhoram o clearance e a função pulmonar – dornase alfa e soluções salinas hipertônicas – e fisioterapia respiratória, diariamente.
A colonização bacteriana crônica das vias aéreas é comum e a prevalência de cada tipo bacteriano varia com a idade (Gráfico 1). Uma vez estabelecidos nas vias aéreas, esses microrganismos tendem a persistir e resistir por anos, apesar das tentativas de erradicação.
Antibióticos para infecção crônica das vias aéreas e atividade física regular para melhores desfechos funcionais e posturais são recomendados. O uso contínuo da azitromicina é indicado nos pacientes com mais de 5 anos que apresentem colonização crônica por P. aeruginosa ou histórico de exacerbações frequentes. A tobramicina inalatória pode ser usada após os 6 anos e na presença de colonização crônica por P. aeruginosa, independentemente da gravidade da doença. Corticosteroides e broncodilatadores inalatórios demonstram benefício apenas em pacientes com hiperresponsividade brônquica ou asma associada.
Vacinação contra o vírus Influenza e contra o pneumococo auxilia na prevenção de infecções. Os moduladores do CFTR, que atuam melhorando a produção e/ou a função dessa proteína, são uma nova alternativa de tratamento pouco disponível no Brasil devido a seu alto custo e por ter funcionalidade restrita àqueles com variantes genotípicas que respondem à droga.
Recursos Adicionais:
Tabela 1. Critério de Leeds para a classificação da colonização/infecção respiratória por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística. Adaptado de Lee et al.
Colonização
Critério de Leeds
Crônica
Pacientes com > 50% das culturas positivas para P. aeruginosa nos últimos 12 meses
Intermitente
Pacientes com ≤ 50% das culturas positivas para P. aeruginosa nos últimos 12 meses
Livre
Pacientes com cultura positiva no passado para P. aeruginosa, mas que todas culturas foram negativas nos últimos 12 meses
Sem colonização
Paciente que nunca apresentou cultura positiva para P. aeruginosa
Fonte: Adaptado de Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, Jornal Brasileiro de Pneumologia (2017).
Tabela 2. Antimicrobianos mais usados no tratamento das exacerbações agudas na fibrose cística.
Fonte: Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, Jornal Brasileiro de Pneumologia (2017).
Gráfico 1. Prevalência das bactérias identificadas em secreções respiratórias de pacientes com fibrose cística, por faixa etária.
Legenda: P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa; H. influenza: Haemophilus influenzae; B. cepacia complex: Burkholderia cepacia complex; S. aureus: Staphylococcus aureus; MRSA: methicillin-resistant S. aureus (S. aureus resistente à meticilina); Achromobacter: Achromobacter xylosoxidans; S. maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia; MDR-PA: multidrug-resistant P. aeruginosa (P. aeruginosa multirresistente). [Fonte: UpToDate.com, adaptado].CTA: Confira a discussão completa no caso 402 no site do Imagem da Semana!
Para saber mais sobre a fisiopatologia e o quadro clínico da doença, acesse os casos 227 e 146.
Referências bibliográficas:
Athanazio RA, et al. Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2017;43(3):219-245.
Revisores: Letícia de Melo Elias, Mateus Nardelli, Gabriella Shiomatsu, Renata Aguiar, Larissa Rezende, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Prof. Júlio Guerra Domingues.
Adaptação: Rafael Arantes Oliveira.
Orientadora: Dra. Ericka Viana Machado Carellos, infectologista pediátrica e professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
PEBMED agora é Afya: cadastre-se para continuar lendo.
23 maio. 2024 
1 min. 
