Algumas doenças, apesar de incomuns, precisam ser conhecidas por todos que trabalham no pronto socorro em função de sua alta letalidade. Nessa palestra, o Dr. John Perkins fez uma breve revisão sobre pontos chave na abordagem de três dessas condições: meningococcemia, abscesso epidural e fasciíte necrotizante. 

Meningococcemia

A sua incidência está aumentando em função da baixa cobertura vacinal. Especialmente nessa condição, o tempo até início de antibióticos é um importante determinante da mortalidade.  A população de risco envolve aqueles sem vacinação, imunocomprometidos, e pessoas vivendo em aglomerações (ex: militares). A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, com tempo de incubação de 3-4 dias, e período de transmissão desde o momento de incubação até 14 dias. Sintomas começam de forma abrupta, e são comuns a ocorrência de petéquias, febre e mialgia. A presença de sintomas de meningismo pode não estar presente. Na abordagem da meningococcemia, os pontos chave são:

• Só devem receber profilaxia: familiares que moram com o paciente e profissionais de saúde que tiveram exposição a secreções de via aérea (ex: durante intubação orotraqueal).
• A dexametasona deve ser administrada antes dos antibióticos
• Os antibióticos devem ser administrados após a coleta de hemoculturas, em até uma hora.
• Ordem dos procedimentos: Administração de dexametasona, coleta de hemocultura, dose de antibiótico, realização de TC de crânio e coleta de líquor (se sintomas relacionados ao sistema nervoso central e/ou meningismo). 
• Antibiótico de escolha: Cefalosporina de 3ª geração (ex: ceftriaxone 2 g de 8/8h), associada à ampicilina em pacientes com > 50 anos (cobertura de Listeria). Em locais com alta prevalência de pneumococo resistente a cefalosporinas, como os Estados Unidos, é associado o uso de vancomicina no esquema empírico inicial. 

Abscesso epidural e espondilodiscite

O abscesso epidural é uma condição que requer um alto índice de suspeição para realização do diagnóstico em tempo hábil. A apresentação inicial envolve apenas dor lombar, muitas vezes com múltiplos atendimentos no Pronto Socorro por quadro persistente. A ocorrência de déficits neurológicos significa diagnóstico tardio, com prognóstico pior. Apenas 50% dos pacientes relatam febre e a tríade clássica (febre, dor lombar e déficit neurológico) ocorre em apenas 10% – 15%. A dor lombar é reprodutível a compressão das apófises espinhosas, mas os abscessos podem acometimento diversos níveis ao mesmo tempo, mesmo em segmentos onde não existe queixa álgica. Na abordagem do abscesso epidural, os pontos chave são:

• Marcadores inflamatórios possuem boa sensibilidade, porém baixa especificidade. Assim, servem para afastar o diagnóstico, quando negativos. 
• Na suspeita clínica deve ser realizada imagem de toda a coluna (tomografia computadorizada – TC ou Ressonância magnética – RM). O exame padrão-ouro é a RM de coluna cervical, torácica e lombar. 

Fascite necrotizante

Essa entidade possui diagnóstico desafiador, pois clinicamente o paciente se apresenta em mal estado geral, com dor intensa, desproporcional aos achados do exame físico. Em estágios iniciais os sinais flogísticos cutâneos são pouco evidentes, assim como exames de imagem como TC. Ao mesmo tempo, no momento que o quadro clínico se torna exuberante, o paciente já se encontra com o quadro grave, com baixa probabilidade de recuperação. Os pontos chave na abordagem da fasciíte necrotizante são:

• Sempre pense nessa condição em pacientes toxêmicos, com suspeita de infecção cutânea, porém com poucos sinais flogísticos locais. A presença de enfisema subcutâneo e necrose cutânea são achados tardios. Outros sintomas que devem levantar essa hipótese são: dor desproporcional aos achados no exame físico, bolhas hemorrágicas e anestesia cutânea. 
• A TC pode ser normal em estágios iniciais da doença. Um exame normal não deve afastar o diagnóstico. 
• A realização de exames de imagem não deve atrasar a abordagem cirúrgica nos casos de suspeita de fasciíte necrotizante. Nos casos de alta suspeita, a abordagem cirúrgica deve ser imediata.
• A realização de incisão cirúrgica a beira-leito confirma o diagnóstico com a observação de: fácil separação dos planos teciduais com exploração digital, saída de exsudato sem pus, edema e aparência acinzentada da fáscia. 
• Uma ferramenta chamada LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) pode auxiliar na formulação da suspeita clínica, porém sua sensibilidade é variável. Assim, ela não deve ser utilizada para descartar essa condição. 
• O tratamento envolve debridamento cirúrgico precoce e agressivo, suporte das disfunções orgânicas, e antibioticoterapia com cobertura para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios (ex: Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina + Clindamicina, pela sua ação nas cepas de Streptococcus beta-hemolíticos e S. aureus produtores de toxinas).

Mensagens Finais

Essas três doenças foram escolhidas por serem condições incomuns no pronto socorro, porém com alta morbimortalidade. Os pontos mais importantes na sua abordagem são:

• Sempre possua um baixo limiar para o diagnóstico dessas condições;
• Pense em meningococcemia na população de maior risco;
• Precisamos diagnosticar a espondilodiscite antes da instalação de déficit neurológico;
• Na suspeita de fasciíte necrotizante, devemos solicitar a imediata avaliação de um cirurgião, ainda que os sinais flogísticos locais não sejam exuberantes. 

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