Para abrir o terceiro dia do congresso da American Diabetes Association (ADA) 2023, uma das palestras mais importantes foi a respeito das atualizações no guideline sobre diagnóstico e tratamento do diabetes, revisado anualmente pela associação, o Standards of Care 2023. Normalmente o guideline é publicado no início do ano e ultimamente vem recebendo algumas atualizações também no meio do ano. Nesta palestra foram abordadas as principais mudanças, algumas evidências que as pautaram, além de perspectivas futuras.
Principais mudanças no guideline da ADA 2023
O Dr. Eric Johnson (North Dakota School of Medicine) iniciou a palestra abordando temas gerais, como a importância de uma equipe multidisciplinar para o suporte de pacientes com DM, além da adoção pelo Standards of Care de terminologias “person first” A ideia é diminuir o uso de termos pejorativos, substituindo expressões como “diabéticos” por pessoas com diabetes, por exemplo. Além disso, o Dr. Johnson destacou a importância da abordagem da saúde mental dos pacientes com diabetes, uma vez que trata-se de um dos principais determinantes para a motivação e sucesso do tratamento
SAÚDE DIGITAL E TELEMEDICINA
Durante a pandemia, houve um crescimento exponencial no número de consultas por telemedicina, tele monitorização e desenvolvimento de ferramentas que tornaram mais prático o controle do diabetes. Com as novas práticas, novos estudos avaliaram a segurança e eficácia da telemedicina, demonstrando um impacto positivo. O Dr Johnson inclusive menciona sua própria experiência positiva com o uso mesmo antes da pandemia, uma vez que atende em North Dakota onde o acesso de alguns pacientes a um serviço especializado pode ser dificultado por questões geográficas. Por isso, a ADA adicionou tópicos em seu guideline com definições de termos e ressaltando o suporte dessas medidas.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
A Dra Vanita Aroda (Brigham and Women’s hospital, Boston) destacou 3 aspectos em relação ao tratamento:
- Pré-DM
A respeito do risco de progressão do pré-diabetes para diabetes, é interessante relembrar que os estudos sobre o tema utilizaram uma população heterogênea, incluindo diferentes idades e IMCs, fatores que podem impactar diretamente no desfecho final. É sabido que o risco de evolução do pré-diabetes varia em diferentes populações. Talvez o principal exemplo é que idosos, mesmo representando o percentual com maior incidência de pré-diabetes, é o grupo que apresenta menor taxa de conversão em DM.
Isso levou a uma revisão das recomendações, especificando com maior destaque os pacientes que tem maior risco de progressão:
- IMC maior que 35 kg/m2
- Glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dL
- A1c maior ou igual a 6,0%
- TOTG maior ou igual a 173 mg/dL (2h após)
- Mulheres que tiveram DMG prévio
E qual medicação devemos escolher?
Em primeiro lugar, lembrar que a mudança do estilo de vida, com perda de peso (idealmente acima de 7%, dados do DPP trial) e atividade física, são as medidas mais importantes nesse contexto;
Novamente, o tratamento e objetivos devem ser direcionados ao paciente de forma individualizada. Podemos categorizar os pacientes em três grandes grupos:
- aqueles que desejamos minimizar a progressão de hiperglicemia;
- os que temos como objetivo a perda de peso;
- aqueles com alto risco cardiovascular, com AVC prévio, sobretudo.
Dentro do tratamento guiado por objetivos, de forma sucinta e didática, podemos escolher:
- metformina, se o objetivo for unicamente a redução da progressão da hiperglicemia ou resistência insulinica;
- agonistas de GLP-1, naqueles cujo objetivo é induzir perda de peso;
- pioglitazona para quem pacientes com maior risco de AVC (Baseado no estudo IRIS)
Tratamento do DM
No guideline de 2023, ficou mais evidente que o primeiro ponto a se considerar no tratamento do paciente com diabetes é avaliar o risco cardio-renal. Em pacientes de alto risco, considerar o tratamento com iSGLT-2 ou agonistas de GLP-1, antes mesmo do tratamento com metformina (lembrando no entanto que no texto do Standards of Care é ressaltado que mesmo assim, a metformina é segura, barata e pode ser considerada também nessas situações mesmo que em terapia combinada, o que frequentemente vemos na prática). Em pacientes de baixo risco, é possível considerar outras terapias de acordo com demais objetivos como perda de peso, minimização do risco de hipoglicemias, etc.
Doença Renal Diabética (DRD)
Agora com grau de recomendação A, utilizar um iSGLT-2 é recomendado quando a taxa de filtração glomerular for maior ou igual a 20 ml/min e relação albumina; creatinina maior ou igual a 200 mg/g em pacientes com DRD.
Também com grau de recomendação A aparece a recomendação do uso da finerenona, um antagonista de receptor mineralocorticoide não esteroidal, para pacientes com DM, doença renal crônica e albuminúria e risco de progressão da doença renal ou alto risco cardiovascular.
Manejo de risco cardiovascular
O Dr Dennis Bruemmer (Cleveland Clinic) destaca as principais mudanças nesse aspecto:
– A primeira coisa é um antigo tripé que se tornou um “quarteto”:
- controle da pressão arterial,
- diabetes,
- perfil lipídico,
- agentes modificadores de risco cardiovascular, como os agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT-2.
a) Hipertensão
– Após dados do STEP trial, somando-se às evidências prévias, o guideline atualizou a meta de controle pressórico para níveis menores que 130.80 mmhg (quando for seguro atingir) em pacientes com DM.
Tecnologia em diabetes
A Dra Grazia Aleppo (Northwestern University) falou sobre tecnologia em diabetes, algo que vem mudando de forma vertiginosa. O primeiro destaque é a necessidade da educação dos pacientes dentro da ferramenta utilizada, uma vez que isso potencializa os benefícios e empodera os pacientes. Além disso, outros pontos de destaque:
A manutenção do uso do CGM a longo prazo agora está baseada em evidências. Um estudo publicado em 2022 na Diabetes Care mostrou que pacientes com DM1, recém diagnosticados, que utilizaram CGM por 7 anos mantiveram níveis de glicada próximos de 7,5% enquanto os pacientes que não utilizaram apresentaram níveis médios de glicada de 9,8% após 7 anos.
Atenção a fatores que podem interferir nos dispositivos de Monitorização Contínua da Glicemia (CGM). São exemplos o paracetamol e a hidroxiureia no dexcom G6 (indisponível no Brasil), o manitol no Eversense (também indisponível no Brasil) e a vitamina C no Libre.
Diabetes e manejo da NAFLD
O Dr. Kenneth Cusi (University of Florida) abordou as novidades e reforçou alguns pontos não tão novos porém fundamentais a respeito da avaliação da NAFLD em pacientes com diabetes. Vamos às principais recomendações:
- Todos pacientes com DM devem ser rastreados para NAFLD com risco de fibrose utilizando o score FIB-4, independentemente dos níveis de AST ou ALT, uma vez que os níveis das enzimas hepáticas são péssimos preditores de fibrose;
- Pacientes com elevação de AST e ALT persistente > 6 meses, com FIB-4 de baixo risco, devem ser avaliados para outras causas de lesão hepática como hepatites virais, medicações e hemocromatose, por exemplo.
- Pacientes com FIB-4 indeterminado ou elevado devem ser estratificados com ferramentas para avaliação de fibrose, como fibroScan, dentre outras opções.
- Aqueles de alto risco de fibrose e de risco indeterminado devem ser encaminhados para hepatologistas;
- Em pacientes com DM2 e esteatohepatite provada em biópsia ou fibrose determinada por testes não invasivos devem ser tratados idealmente ou com pioglitazona ou agonista de GLP-1 com comprovada redução de NASH.
- Em pacientes com cirrose hepática descompensada, evitar outros agentes que não insulina e atentar para o risco aumentado de hipoglicemias.
Obs: Ainda, a Dra Nuha Sayed anunciou que novas mudanças devem ser adicionadas em breve no guideline atual com a incorporação do Teplizumabe, que recentemente foi aprovado pelo FDA para prevenção e delay do DM1.
Vale lembrar que o Standards of Care é um dos poucos guidelines do mundo que é atualizado anualmente e que o tratamento do diabetes vem se modificando de forma alucinante nos últimos anos. Não deixe de acompanhar essas novidades e a cobertura do congresso da ADA 2023 aqui no nosso portal!
29 mar. 2024 
3 min. 
