Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada frequentemente são internados, principalmente quando há receio em relação a eventos adversos ou incerteza sobre a possibilidade de seguimento ambulatorial precoce.
Atualmente a decisão de internar ou liberar um paciente é baseada no julgamento clínico do médico do pronto socorro, o que faz com que alguns pacientes de alto risco sejam liberados, com maior risco de complicações, e alguns de baixo risco sejam internados quando poderiam ser tratados ambulatorialmente.
Baseado nisso, foi feito o estudo COACH, que analisou uma ferramenta de estratificação de risco objetiva na emergência. O objetivo foi avaliar se isto levaria a uma melhora nos desfechos clínicos comparado ao cuidado habitual.
Métodos do estudo
Foi estudo transversal, com randomização em grupos e implementação escalonada, realizado em 10 centros do Canadá. A sequência com indicação do tempo em que ocorreria o crossover da fase de controle para a fase de intervenção foi randomizada para cada hospital, sendo que havia 5 sequências e 6 períodos de duração de 4 meses cada.
Os critérios de inclusão eram pacientes maiores de 18 anos com IC descompensada. Foram excluídos os que não tinham IC pelos critérios de Framingham, os que tinham BNP ou NT-próBNP baixos, os que tinham doença terminal ou estavam em cuidados paliativos, os que não conseguiriam fazer seguimento ambulatorial ou que não eram residentes do Canadá.
A intervenção era a utilização de uma estratégia de apoio a decisão clínica, uma ferramenta de estratificação de risco chamada EHMRG30-ST (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade for 30-day mortality), que classifica os pacientes em risco baixo, intermediário ou alto, baseado na probabilidade de morte em 7 ou 30 dias.
Pacientes de risco baixo de mortalidade em sete dias poderiam ir de alta com seguimento ambulatorial precoce e os de alto risco tinham recomendação de internação. Quando o risco era intermediário a decisão era tomada pelo médico que estava atendendo o paciente, porém a orientação era que quando esse risco fosse intermediário-baixo o paciente fosse de alta e intermediário-alto que ficasse internado.
A alta era considera precoce quando direto da emergência ou num período de até 3 dias de observação no hospital e esses pacientes eram seguidos em até 30 dias por uma enfermeira supervisionada por um médico.
Os desfechos primários eram mortalidade por qualquer causa ou internação por causa cardiovascular em 30 dias após atendimento na emergência e mortalidade por qualquer causa ou internação por causa cardiovascular após 20 meses do atendimento na emergência. Os desfechos secundários foram internação por causas cardiovasculares, internação por IC e mortalidade por qualquer causa, avaliados de forma isolada.
Resultados
Foram randomizados 5452 pacientes, 2972 na fase de controle e 2480 na fase de intervenção. As características de base dos dois grupos foram semelhantes entre si e foram também semelhantes às características de pacientes de outros estudos que avaliaram IC.
Na fase de controle, 2912 pacientes tiveram o risco calculado posteriormente, sendo 18,2% de baixo risco, 28,2% intermediário e 53,6% de alto risco. Durante a fase de intervenção, o risco era calculado pelos médicos da emergência e do total de 2242 pacientes 23,5% eram de baixo risco, 32,1% intermediário e 44,4% de alto risco.
Alta precoce ocorreu em 27% do grupo controle e 19,1% do grupo intervenção quando classificados como alto risco, 44,2% e 50,7% quando risco intermediário e 58,2% e 57% quando risco baixo, respectivamente nos grupos controle e intervenção. A alta precoce foi mais frequente no primeiro dia.
Nos pacientes de baixo risco, a mediana de tempo para primeira avaliação ambulatorial por enfermeira foi de quatro dias tanto para o grupo controle quanto intervenção, nos pacientes de risco intermediário foi de quatro e cinco dias e no grupo de alto risco de 5 dias para os dois grupos.
Ainda, no grupo de baixo risco a mediana de tempo para avaliação com médico foi de seis dias para o grupo intervenção e 12 dias para o grupo controle, no de risco intermediário foi de quatro e cinco dias e no de alto risco de 11 e 13 dias para os grupos intervenção e controle respectivamente.
O desfecho primário em 30 dias ocorreu em 12,1% dos pacientes do grupo intervenção e 14,5% do grupo controle, com p = 0,04. O risco de internação por causa cardiovascular e por IC foi menor no grupo intervenção.
O desfecho em 20 meses também foi pouco menor no grupo intervenção (54,4% x 56,2%, com diferença estatística) e parece ter sido associado a menos internações por causas cardiovasculares e IC.
Comentários e conclusão
Esse estudo mostrou benefício em se utilizar uma ferramenta para auxiliar na estratificação de risco e decisão por alta precoce ou internação em pacientes com IC descompensada. Houve redução de 12% no desfecho primário em 30 dias, assim como também houve redução de eventos em 20 meses. Também parece ter havido menos internações por causas cardiovasculares ou IC no grupo intervenção (desfecho secundário).
Essa estratégia pode ser de grande auxílio para definir com mais segurança quem deve ser internado e para dar alta com mais segurança para os pacientes de baixo risco. Importante ressaltar que pacientes que foram de alta precoce foram reavaliados ambulatorialmente também de forma precoce.
9 abr. 2024 
4 min. 
