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Critério de uso apropriado: quantas angioplastias coronárias são evitáveis ou mal indicadas?

Há cerca de 7 anos, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) lançavam um compêndio para complementar os consensos de revascularização coronariana vigentes intitulado de Critério de Uso Apropriado (AUC) para guiar revascularização coronariana. Os termos utilizados inicialmente classificavam as angioplastias coronarianas em apropriada ou inapropriada. Recentemente, esta terminologia foi atualizada para apropriada (A), pode/deve ser apropriada (M) e raramente apropriada (R). A ideia por trás deste movimento societário vem não só de procurar um melhor entendimento e qualificação do trabalho médico prestado pelas diferentes unidades hospitalares, mas fundamentalmente, com o intuito de corrigir gastos desnecessários que oneram em milhões de dólares os sistemas públicos de saúde e suas políticas de reembolso.

Seguindo esta linha investigativa, Hannah e cols. publicaram no último número do Journal of American College of Cardiology (JACC) análise sobre o grau de ICPs com stent inapropriadas no estado de Nova York/EUA. Utilizando o banco de dados do sistema público de reembolso médico norte-americano (Medicaid) foram analisados dois períodos (2010-2011) e (2012-2014), sendo observado uma redução de 75% nas ICPs tidas como inapropriadas (18.2% em 2010-11 para 10.6% 2012-14) neste período.

As ICPs inapropriadas são aquelas em que pacientes (sem síndrome coronariana aguda ou cirurgia prévia de revascularização) são tratados sem prova inequívoca de isquemia (alteração eletrocardiográfica e/ou teste provocativo sugestivo de resposta isquêmica do miocárdio).  Tal redução reflete o impacto das novas políticas de reembolso, já que em 2013 foi publicada uma orientação para que o Medicaid não reembolsasse os serviços hospitalares para angioplastias tidas como inapropriadas.

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No ano anterior à aplicação de tais medidas, todos os hospitais não federais no estado foram visitados pelo Departamento de Saúde estadual, preparando as unidades num claro esforço de responsabilidade dos órgãos públicos. Apesar de aprovada pelo ministério público, tal negativa dos reembolsos acabou não implementada na prática, devido à redução de procedimentos inapropriados com a nova política e pela dificuldade de esclarecer os dados médicos disponibilizados.

Nesta mesma publicação, os autores reportam ainda a redução marcante de 54% de angioplastias com stent no cenário de doença estável. Não é segredo que desde 2007 com a publicação do estudo COURAGE o número de angioplastias coronarianas em pacientes com doença estável (sem infarto agudo do miocárdio ou cirurgia prévia de revascularização) sofreu queda significativa. No já clássico estudo publicado em Abril/2007 no New England Journal of Medicine não foram observadas diferenças significativas na incidência de eventos cardiovasculares na comparação entre os grupos submetidos à angioplastia versus tratamento medicamentoso optimizado num seguimento médio de cinco anos, ainda que nos pacientes tratados com stent a incidência de angina no seguimento, mensurada pelo Questionário de Seattle, tenha sido reduzida de forma significativa para o grupo de angioplastia impactando positivamente a qualidade de vida destes pacientes.

Mais do autor: ‘O futuro da valva aórtica: TAVI versus cirurgia’

A investigação de doença arterial coronariana num cenário de estabilidade clínica deve sempre que possível seguir etapas sequenciais, para que ao se indicar um cateterismo cardíaco, método ouro no diagnóstico e quantificação desta doença não se indiquem procedimentos terapêuticos inapropriados. No estado do Rio de Janeiro, as filas para realização de métodos investigativos como cintilografia de perfusão miocárdica pode chegar a meses de espera nos serviços ressarcidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), enquanto a espera para realização de um cateterismo cardíaco diagnóstico pelo sistema regulatório estadual (SER) não chega a 30 dias.

Neste cenário invertido, acaba-se fazendo diagnósticos anatômicos sem validação funcional e consequentemente continua-se indicando procedimentos de revascularização, percutâneos ou cirúrgicos, que devem ser classificados em boa parte destes como podem ser apropriados (M) ou raramente apropriados (R).  Tal prática onera e infla os custos hospitalares de forma inadequada ao se praticar uma medicina defensiva baseada quase que exclusivamente em métodos anatômicas nos em boa parte dos serviços SUS na cidade do Rio de Janeiro.

Autor:

Referências:

  • Edward L. Hannan, Zaza Samadashvili, Kimberly Cozzens, et al . Changes in Percutaneous Coronary Interventions Deemed “Inappropriate”
    by Appropriate Use Criteria. J Am Coll Cardiol 2017; 69(10): 1234-42.
  • Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/
    AHA/ASNC 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery,
    American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 2012;59:857–81.
  • Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. William E. Boden, M.D., Robert A. O’Rourke, et al. The New Engl J Med 2007; 356 (15): 1503-15.

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