Paciente de 75 anos, sexo masculino, portador de diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica não dialítica, vem ao pronto-socorro com queixa de febre, disúria e polaciúria.
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1. Pergunta
Paciente de 75 anos, sexo masculino, portador de diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica não dialítica, vem ao pronto-socorro com queixa de febre, disúria e polaciúria. Ao exame físico: Temperatura axilar de 36,9°C. Frequência cardíaca 109 bpm; Frequência respiratória 16 irpm; Pressão arterial de 140/90 mmHg. Ausculta pulmonar sem alterações. Ausculta cardíaca com sopro sistólico (2+/6+) mais audível em foco pulmonar (paciente referiu ter “sopro antigo”). Ausência de edema e alterações do nível de consciência.
Exames laboratoriais evidenciam anemia normocítica-normocrômica (Hemoglobina 11,0), leucocitose com desvio à esquerda e elementos anormais de sedimentoscopia (EAS) com glicosúria (3+/4+), leucocitúria franca e proteinúria (2+/4+).
Defina o diagnóstico principal:
Correto
Resposta: c) Sepse de foco urinário
Comentário: Frente ao quadro clínico de febre, disúria e polaciúria em um idoso, o diagnóstico de pielonefrite aguda é a hipótese mais plausível, já que a cistite aguda não conta com sintomas sistêmicos, como febre. Os achados laboratoriais corroboram a hipótese de infecção do trato urinário. Em relação à diferenciação dessas duas hipóteses, somente a apresentação clínica é determinante, não sendo necessário exame complementar para tal.
Porém, o paciente em questão apresenta dois critérios para síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sendo estes: FC > 90 bpm e leucocitose > 12.000/mm³, sendo então aventada a hipótese de sepse de foco urinário, por ora.
Incorreto
Resposta: c) Sepse de foco urinário
Comentário: Frente ao quadro clínico de febre, disúria e polaciúria em um idoso, o diagnóstico de pielonefrite aguda é a hipótese mais plausível, já que a cistite aguda não conta com sintomas sistêmicos, como febre. Os achados laboratoriais corroboram a hipótese de infecção do trato urinário. Em relação à diferenciação dessas duas hipóteses, somente a apresentação clínica é determinante, não sendo necessário exame complementar para tal.
Porém, o paciente em questão apresenta dois critérios para síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sendo estes: FC > 90 bpm e leucocitose > 12.000/mm³, sendo então aventada a hipótese de sepse de foco urinário, por ora.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Em relação à hipótese diagnóstica. Quais exames complementares não citados ainda deverão ser solicitados para este paciente?
Correto
Resposta: a) Tomografia de abdome com contraste, Urocultura, Hemoculturas e Lactato sérico
Comentário: Faz parte do pacote da primeira hora da sepse a realização de culturas, de preferência antes da infusão do antimicrobiano e coleta de lactato sérico. A realização de exame de imagem é mandatória nos casos de infecção do trato urinário complicadas para exclusão de diagnósticos diferenciais (Tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha).
Incorreto
Resposta: a) Tomografia de abdome com contraste, Urocultura, Hemoculturas e Lactato sérico
Comentário: Faz parte do pacote da primeira hora da sepse a realização de culturas, de preferência antes da infusão do antimicrobiano e coleta de lactato sérico. A realização de exame de imagem é mandatória nos casos de infecção do trato urinário complicadas para exclusão de diagnósticos diferenciais (Tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha).
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
Após três dias, houve crescimento de Enterococcus faecalis sensível à Ampicilina na Urocultura e em todos os frascos de hemoculturas. Sem alterações na tomografia computadorizada de abdome.
Frente às possibilidades diagnósticas, quais exames complementares seriam solicitados:
Correto
Resposta: a) Coleta de novas hemoculturas para controle e, inicialmente, Ecocardiograma transtorácico
Comentário: frente ao crescimento de Entetococci em hemoculturas, mesmo que o paciente possua um foco infeccioso primário (o que não serve como critério maior), devemos pesquisar a ocorrência de Endocardite infecciosa inicialmente com Ecocardiograma transtorácico (EcoTT), sendo que a modalidade transesofágica seria reservada para casos onde o EcoTT não visualizasse alterações ou quando se tratasse de paciente com alto risco inicial de EI (valvas cardíacas protéticas ou Endocardite prévia ou alterações estruturais cardíacas) ou evidência de complicações intracardíacas (novo sopro de regurgitação, novas alterações de condução eletrocardiográfica ou insuficiência cardíaca congestiva) ou suspeita clínica moderada ou alta ou ainda paciente candidato a obtenção de imagem transtorácica difícil. A coleta de novas hemoculturas, caso estas se mantenham persistentemente positivas pode determinar um critério menor, além de que a data inicial do tratamento, em caso de Endocardite infecciosa, será contada a partir da primeira hemocultura positiva.
Comentário final: O paciente apresentava sepse de foco urinário por Enterococcus faecalis. Frente ao quadro clínico de febre, bacteremia e um sopro cardíaco (que neste caso o paciente referia ser “antigo”) devemos aventar a hipótese de Endocardite infecciosa.
No caso em questão, o paciente atendia a um critério maior (Ecocardiograma positivo) e dois critérios menores (culturas positivas para E. faecalis com outro foco principal e febre) dos critérios de Duke (veja a tabela a seguir), se tratando de uma possível Endocardite infecciosa. A obtenção de culturas adicionais, caso se mantenham positivas, preenche outro critério maior (hemoculturas persistentemente positivas) e o diagnóstico deixa de ser provável e passa a ser definitivo.
O tratamento antimicrobiano de escolha nesses casos é o uso de Ceftriaxona (2 g de a cada 12h) associada Ampicilina (2 g a cada 4h) por seis semanas a partir da primeira hemocultura negativa. Apesar de ser uma opção ao tratamento, o uso de aminoglicosídeos associados à Ceftriaxona, Ampicilina ou Vancomicina é desaconselhado em pacientes com alteração da função renal devido à sua nefrotoxicidade.
Atenção aos critérios que indicam abordagem cirúrgica da EI (geralmente é indicada avaliação pela Cirurgia cardiovascular) e há sugestão na literatura de que EI causada por S. gallolyticus e enterococos pode estar relacionada à neoplasia colônica, sendo indicada colonoscopia para rastreio.
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de Endocardite infecciosa (EI)
Critérios maiores
Hemoculturas positivas para EI (um dos seguintes):
Microrganismos típicos consistentes com EI em duas hemoculturas separadas: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus, Grupo HACEK ou Enterococos adquiridos na comunidade na ausência de um foco principal
Hemocultura persistentemente positiva: para organismos que são causas compatíveis com EI, ao menos duas hemoculturas positivas de amostras de sangue colhidas com intervalo mínimo de 12 horas; ou para organismos que são contaminantes da pele, três hemocultura (de um total de três hemoculturas coletadas) ou ao menos a maioria de uma quantidade maior ou igual a quatro hemoculturas coletadas desde que separadas (com intervalo de ao menos uma hora entre a primeira e a última culturas colhidas)
Hemocultura positiva para Coxiella burnetii (mesmo que apenas uma amostra) ou títulos de IgG > 1:800
Evidência de envolvimento do endocárdio (um dos seguintes):
Ecocardiograma positivo para EI: presença de vegetação (massa intracardíaca oscilante em uma válvula ou em estruturas de suporte ou no trajeto de jatos regurgitantes ou em material implantado, na ausência de uma explicação anatômica alternativa)
Presença de abscesso
Nova deiscência parcial em válvula protética
Nova regurgitação valvar
Aumento ou mudança no sopro preexistente não é suficiente
Critérios menores
Predisposição: uso de drogas intravenosas ou presença de uma condição cardíaca predisponente (válvula cardíaca protética ou lesão valvar associada a regurgitação significativa ou turbulência do fluxo sanguíneo)
Febre ≥ 38,0°C
Fenômenos vasculares – grandes êmbolos arteriais, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais ou lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos – glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth ou fator reumatóide
Evidência microbiológica – hemoculturas positivas que não atendem aos critérios principais, ou evidência sorológica de infecção ativa com organismo consistente com EI
O diagnóstico definitivo de EI é confirmado por dois critérios maiores ou um critério maior mais três menores ou cinco critérios menos; o diagnóstico de possível EI é aventado quando há um critério clínico maior e um critério clínico menor ou três critérios clínicos menores.
Referências bibliográficas:
Chambers HF, Bayer AS. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med 2020; 383:567-576. DOI: 10.1056/NEJMcp2000400.
Sexton DJ, Chu VH. Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected left-sided native valve endocarditis [Internet]. Otto CM e Baron EL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accesso em 09 de setembro de 2021).
Karchmer AW. Endocardite infecciosa. In Jameson JL et al. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
Incorreto
Resposta: a) Coleta de novas hemoculturas para controle e, inicialmente, Ecocardiograma transtorácico
Comentário: frente ao crescimento de Entetococci em hemoculturas, mesmo que o paciente possua um foco infeccioso primário (o que não serve como critério maior), devemos pesquisar a ocorrência de Endocardite infecciosa inicialmente com Ecocardiograma transtorácico (EcoTT), sendo que a modalidade transesofágica seria reservada para casos onde o EcoTT não visualizasse alterações ou quando se tratasse de paciente com alto risco inicial de EI (valvas cardíacas protéticas ou Endocardite prévia ou alterações estruturais cardíacas) ou evidência de complicações intracardíacas (novo sopro de regurgitação, novas alterações de condução eletrocardiográfica ou insuficiência cardíaca congestiva) ou suspeita clínica moderada ou alta ou ainda paciente candidato a obtenção de imagem transtorácica difícil. A coleta de novas hemoculturas, caso estas se mantenham persistentemente positivas pode determinar um critério menor, além de que a data inicial do tratamento, em caso de Endocardite infecciosa, será contada a partir da primeira hemocultura positiva.
Comentário final: O paciente apresentava sepse de foco urinário por Enterococcus faecalis. Frente ao quadro clínico de febre, bacteremia e um sopro cardíaco (que neste caso o paciente referia ser “antigo”) devemos aventar a hipótese de Endocardite infecciosa.
No caso em questão, o paciente atendia a um critério maior (Ecocardiograma positivo) e dois critérios menores (culturas positivas para E. faecalis com outro foco principal e febre) dos critérios de Duke (veja a tabela a seguir), se tratando de uma possível Endocardite infecciosa. A obtenção de culturas adicionais, caso se mantenham positivas, preenche outro critério maior (hemoculturas persistentemente positivas) e o diagnóstico deixa de ser provável e passa a ser definitivo.
O tratamento antimicrobiano de escolha nesses casos é o uso de Ceftriaxona (2 g de a cada 12h) associada Ampicilina (2 g a cada 4h) por seis semanas a partir da primeira hemocultura negativa. Apesar de ser uma opção ao tratamento, o uso de aminoglicosídeos associados à Ceftriaxona, Ampicilina ou Vancomicina é desaconselhado em pacientes com alteração da função renal devido à sua nefrotoxicidade.
Atenção aos critérios que indicam abordagem cirúrgica da EI (geralmente é indicada avaliação pela Cirurgia cardiovascular) e há sugestão na literatura de que EI causada por S. gallolyticus e enterococos pode estar relacionada à neoplasia colônica, sendo indicada colonoscopia para rastreio.
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de Endocardite infecciosa (EI)
Critérios maiores
Hemoculturas positivas para EI (um dos seguintes):
Microrganismos típicos consistentes com EI em duas hemoculturas separadas: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus, Grupo HACEK ou Enterococos adquiridos na comunidade na ausência de um foco principal
Hemocultura persistentemente positiva: para organismos que são causas compatíveis com EI, ao menos duas hemoculturas positivas de amostras de sangue colhidas com intervalo mínimo de 12 horas; ou para organismos que são contaminantes da pele, três hemocultura (de um total de três hemoculturas coletadas) ou ao menos a maioria de uma quantidade maior ou igual a quatro hemoculturas coletadas desde que separadas (com intervalo de ao menos uma hora entre a primeira e a última culturas colhidas)
Hemocultura positiva para Coxiella burnetii (mesmo que apenas uma amostra) ou títulos de IgG > 1:800
Evidência de envolvimento do endocárdio (um dos seguintes):
Ecocardiograma positivo para EI: presença de vegetação (massa intracardíaca oscilante em uma válvula ou em estruturas de suporte ou no trajeto de jatos regurgitantes ou em material implantado, na ausência de uma explicação anatômica alternativa)
Presença de abscesso
Nova deiscência parcial em válvula protética
Nova regurgitação valvar
Aumento ou mudança no sopro preexistente não é suficiente
Critérios menores
Predisposição: uso de drogas intravenosas ou presença de uma condição cardíaca predisponente (válvula cardíaca protética ou lesão valvar associada a regurgitação significativa ou turbulência do fluxo sanguíneo)
Febre ≥ 38,0°C
Fenômenos vasculares – grandes êmbolos arteriais, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais ou lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos – glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth ou fator reumatóide
Evidência microbiológica – hemoculturas positivas que não atendem aos critérios principais, ou evidência sorológica de infecção ativa com organismo consistente com EI
O diagnóstico definitivo de EI é confirmado por dois critérios maiores ou um critério maior mais três menores ou cinco critérios menos; o diagnóstico de possível EI é aventado quando há um critério clínico maior e um critério clínico menor ou três critérios clínicos menores.
Referências bibliográficas:
Chambers HF, Bayer AS. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med 2020; 383:567-576. DOI: 10.1056/NEJMcp2000400.
Sexton DJ, Chu VH. Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected left-sided native valve endocarditis [Internet]. Otto CM e Baron EL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accesso em 09 de setembro de 2021).
Karchmer AW. Endocardite infecciosa. In Jameson JL et al. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Médico formado pela Faciplac, Gama-DF ⦁ Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Base do Distrito Federal ⦁ Rotineiro e Líder assistencial da Savie na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Santa Helena, Rede D’Or, Brasília-DF ⦁ Plantonista do Centro Neurocardiovascular, Instituto Hospital de Base do Distrito Federal.
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27 jul. 2023 
3 min. 
