Mulher, 20 anos, com diagnóstico prévio de LES, apresenta quadro de astenia, febre vespertina diária (38-39ºC) e calafrios há 6 meses, assim como perda ponderal de 15 kg. Há 3 semanas, iniciou tosse, que piora à noite, com presença de expectoração purulenta, dor pleurítica e alguns episódios de hemoptise. Compareceu à avaliação médica trazendo consigo exames laboratoriais:
Hgb 9,6 g/dl
Leucócitos 7700 com 10% de bastões
Ureia 43 mg/dl
Creatinina 1,95 mg/dl
PCR 2,60 mg/dl
PPD não reator
Ao exame, apresentava-se hipocorada (3+/4+), com PA 90 x 60 mmHg, Tax: 38,2ºC e, à ausculta pulmonar, MV reduzidos em ⅔ superiores do hemitórax esquerdo, com submacicez à percussão da mesma região, sem ruídos adventícios.
Está em uso de Prednisona 5mg, Hidroxicloroquina, Micofenolato e enalapril. Realiza dieta hipoproteica e com restrição a glúten. Refere que em sua casa há pombos e morcegos no quintal e na garagem, além de um cachorro não vacinado e que utiliza água de poço artesiano. Cartão de vacinação em dia.
É solicitado um raio-X de tórax:
Caso clínico
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Caso clínico PEBMED
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Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Com essa imagem, alguns diagnósticos diferenciais foram pensados. Qual o conjunto de exames mais apropriado para melhor avaliação do quadro?
Correto
O problema a ser avaliado é a presença de uma caverna em terço superior do pulmão em uma paciente jovem com febre noturna, sintomas respiratórios e emagrecimento. Neste cenário, as causas infecciosas se sobrepõem às neoplasias e tuberculose é o grande fantasma. Contudo, há outras doenças que podem causar caverna, como fungos e Nocardiose.
O exame de imagem de escolha para avaliar a lesão pulmonar em questão é, inicialmente, a TC, que é superior à RM e à radiografia ápico-lordótica. A cultura de escarro, que é o padrão ouro para diagnóstico de tuberculose pulmonar, junto ao exame direto (mais prático e rápido) também são obrigatórios, já que um dos diagnósticos diferenciais que deve ser pensado é a tuberculose, doença endêmica em nosso meio.
O exame direto (baciloscopia) tem uma sensibilidade que varia de 40 a 80%, e o número mínimo de bacilos necessários para produzir um esfregaço positivo tem sido estimado entre 5.000 a 10.000 por mL, logo, frente a um resultado negativo, há razoável probabilidade de resultados falso-negativos, não devendo o escarro ser solicitado isoladamente. Já o PPD não é indicado para o diagnóstico, principalmente nesse caso, pois a paciente em questão é vacinada com BCG, e a principal dificuldade da interpretação deste exame consiste em diferenciar pessoas infectadas pela TB e pessoas vacinadas com BCG.
Incorreto
O problema a ser avaliado é a presença de uma caverna em terço superior do pulmão em uma paciente jovem com febre noturna, sintomas respiratórios e emagrecimento. Neste cenário, as causas infecciosas se sobrepõem às neoplasias e tuberculose é o grande fantasma. Contudo, há outras doenças que podem causar caverna, como fungos e Nocardiose.
O exame de imagem de escolha para avaliar a lesão pulmonar em questão é, inicialmente, a TC, que é superior à RM e à radiografia ápico-lordótica. A cultura de escarro, que é o padrão ouro para diagnóstico de tuberculose pulmonar, junto ao exame direto (mais prático e rápido) também são obrigatórios, já que um dos diagnósticos diferenciais que deve ser pensado é a tuberculose, doença endêmica em nosso meio.
O exame direto (baciloscopia) tem uma sensibilidade que varia de 40 a 80%, e o número mínimo de bacilos necessários para produzir um esfregaço positivo tem sido estimado entre 5.000 a 10.000 por mL, logo, frente a um resultado negativo, há razoável probabilidade de resultados falso-negativos, não devendo o escarro ser solicitado isoladamente. Já o PPD não é indicado para o diagnóstico, principalmente nesse caso, pois a paciente em questão é vacinada com BCG, e a principal dificuldade da interpretação deste exame consiste em diferenciar pessoas infectadas pela TB e pessoas vacinadas com BCG.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Foi solicitada baciloscopia e cultura de escarros, ambas negativas. A TC apresentou o seguinte resultado:
Levando em consideração a lesão e o resultado dos novos exames, o que mais poderíamos solicitar para investigação do caso?
Correto
A cultura negativa, mais que o BAAR, fala contra tuberculose e deve levar você a investigar melhor as causas não-BK de caverna, como nocardiose pulmonar, aspergiloma, bronquiectasia, histoplasmose, sarcoidose, entre outras. Dentre as alternativas que temos, sabemos que o achado do fungo nas secreções orgânicas como escarro pelo exame direto não é fácil, mesmo empregando-se colorações especiais, logo repetir o escarro não é uma boa opção.
O teste cutâneo com histoplasmina não deve ser usado para o diagnóstico de histoplasmose, apenas para fins epidemiológicos. A biópsia de fragmento pulmonar até pode ser usado para auxiliar no diagnóstico do caso, porém, por ser muito invasivo não deve ser nossa primeira escolha. Já a cultura é frequentemente positiva quando várias amostras obtidas por broncoscopia são analisadas e os testes sorológicos são de grande ajuda no diagnóstico de micoses sistêmicas, com alta sensibilidade. Essa é, portanto, nossa primeira opção.
Incorreto
A cultura negativa, mais que o BAAR, fala contra tuberculose e deve levar você a investigar melhor as causas não-BK de caverna, como nocardiose pulmonar, aspergiloma, bronquiectasia, histoplasmose, sarcoidose, entre outras. Dentre as alternativas que temos, sabemos que o achado do fungo nas secreções orgânicas como escarro pelo exame direto não é fácil, mesmo empregando-se colorações especiais, logo repetir o escarro não é uma boa opção.
O teste cutâneo com histoplasmina não deve ser usado para o diagnóstico de histoplasmose, apenas para fins epidemiológicos. A biópsia de fragmento pulmonar até pode ser usado para auxiliar no diagnóstico do caso, porém, por ser muito invasivo não deve ser nossa primeira escolha. Já a cultura é frequentemente positiva quando várias amostras obtidas por broncoscopia são analisadas e os testes sorológicos são de grande ajuda no diagnóstico de micoses sistêmicas, com alta sensibilidade. Essa é, portanto, nossa primeira opção.
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
No lavado brônquico, o geneXpert MTB foi negativo e na cultura houve o seguinte crescimento:
Qual o provável diagnóstico e tratamento?
Correto
Trata-se de uma cultura de Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cujo tratamento de escolha é o Itraconazol. Especial atenção deve ser dada a epidemiologia do caso: a paciente diz ter pombos e morcegos em sua casa, e este fungo é comumente encontrado em solo rico em excrementos desses animais.
Incorreto
Trata-se de uma cultura de Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cujo tratamento de escolha é o Itraconazol. Especial atenção deve ser dada a epidemiologia do caso: a paciente diz ter pombos e morcegos em sua casa, e este fungo é comumente encontrado em solo rico em excrementos desses animais.
e "adicionar à tela de início".
