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médico supervisionando paciente fazendo tomografia

Caso Clínico: Um diagnóstico raro de dor abdominal

Tempo de leitura: 4 minutos.

Paciente 48 anos, natural do Rio de Janeiro, comparece à emergência com dor abdominal de forte intensidade, dificuldade de deambular por “fraqueza”, além de lombalgia que piorava com a deambulação e constipação há 6 dias. Já havia ido diversas vezes a emergência nas últimas 2 semanas pelo quadro de dor abdominal. Não relatava comorbidades importantes, mas durante a história citou que há um ano tem procurado ajudada dermatológica para lesões de pele com padrão pustuloso em mãos e pés. Ainda não teve diagnóstico fechado. No momento, está sem as lesões e apresenta parestesia em mãos. Não faz uso de medicações regulares.

Durante a internação, fez episódios de febre e positivou uma hemocultura para Staphylococcus aureus, além de ter laboratório sugestivo de infecção, incluindo PCR: 50.

Após discussão clínica sobre o caso descrito optou-se por solicitar os seguintes exames:

Tomografia computadorizada de tórax e abdome (08/12/2017): cistos hepáticos, com características benignas.

Endoscopia: sem alterações significativas.

Colonoscopia: pólipos em cólon, cuja biópsia revelou serem adenomas tubulares.

Cintilografia óssea (28/12/17) com o seguinte laudo verbal: “alterações cintilográficas observadas em coluna dorsal são sugestivas de processo inflamatório em atividade

RNM de coluna dorsal (30/12/17): “Área em espaço vertebral com hipersinal em T2 e realce periférico por meio de contraste devendo corresponder a alteração inflamatória/infecciosa”

Qual o diagnóstico?

Foi fechado o diagnóstico de espondilodiscite. Paciente recebeu orientação de repouso e tratamento com antibioticoterapia parenteral guiada. Evoluiu com melhora da dor abdominal e lombar, com negativação da PCR após 6 semanas de tratamento, porém mantinha parestesia em mãos. Recebeu alta hospitalar programada com retorno ambulatorial para acompanhamento e controle radiológico.

Sobre a espondilodiscite

Espondilodiscite é um processo inflamatório, em geral infeccioso, que acomete os discos intervertebrais e vértebras associadas. Representa 3 a 5 % dos casos de osteomielite, sendo a principal manifestação da osteomielite de origem hematogênica em paciente com mais de 50 anos.

As bactérias podem atingir os ossos da coluna por três vias básicas:

  • Disseminação hematogênica de um local distante ou foco de infecção.
  • Inoculação direta de trauma: procedimentos diagnósticos invasivos da coluna vertebral ou cirurgia da coluna vertebral
  • Disseminação contígua da infecção adjacente dos tecidos moles.

As fontes potenciais de disseminação hematogênica ou contígua da infecção incluem  pele (como no caso do nosso paciente) e tecidos moles, trato respiratório e genitourinário, cateteres intravenosos infectados, infecção de ferida pós-operatória, endocardite e infecção dentária. Em muitos casos, no entanto, o local primário da infecção não pode ser identificado.

O diagnóstico é definido com base em achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Suas manifestações iniciam com dor lombar ou cervical constantes, que pioram à noite e podem se irradiar para o peito ou o abdome. Pode-se observar hipersensibilidade na região da coluna, associada à restrição de movimentos e espasmo dos músculos paravetebrais. Febre pode estar presente em metade dos casos e os déficits neurológicos, que incluem fraqueza nas pernas, paralisia, déficit sensorial, radiculopatia e incontinência esfincteriana, acometem um terço dos pacientes.

No laboratório, a contagem de leucócitos pode estar elevada ou normal. Elevações na velocidade de  sedimentação de eritrócitos (VHS), que pode exceder 100 mm/h, e proteína C-reativa (PCR) são observadas em mais de 80% dos pacientes. Se elevadas, a VHS e a PCR são úteis para acompanhar a eficácia da terapia. Este é um dado importante, pois ajuda muito no acompanhamento da resposta ao antibiótico e necessidade de trocá-lo o associar outra terapia.

A RM é a técnica radiográfica mais sensível para o diagnóstico . A TC é uma modalidade de imagem alternativa. A cintilografia pode ser útil se a ressonância magnética for contra-indicada, por exemplo devido à claustrofobia ou à presença de um dispositivo cardíaco ou coclear implantável.

A tomografia computadorizada (TC) pode identificar alterações mais precoces, porém é inferior à RM para avaliação da medula espinhal, dos tecidos moles vizinhos e de possíveis abscessos. As alterações características constatadas nesse exame consistem na redução da intensidade do sinal do disco e dos corpos vertebrais adjacentes em T1 e o aumento da intensidade do sinal dessas áreas em T2.

O tratamento conservador consiste em medidas não farmacológicas, como fisioterapia e imobilização, além do uso de antibióticos, principalmente por via parenteral no início da terapia.

Comentários sobre o caso:

Este relato de caso apresenta paciente admitido em enfermaria de Clínica Médica com dor abdominal importante e lombalgia, com aproximadamente 2 semanas de duração. Durante este intervalo de tempo, ele procurou a emergência várias vezes com queixa de dor lombar e febre, sendo medicado com analgésicos, inclusive tramadol (fator importante na piora da constipação do paciente)

Evoluiu com emagrecimento, constipação e dificuldade de locomoção. Pelos exames realizados, foi feita a exclusão de doenças abdominais, principalmente neoplásicas. Ele apresentava uma história importante de lesões em pele, que provavelmente foi a porta de entrada da infecção.

A RM foi fundamental para o diagnóstico de espondilodiscite. A identificação da bactéria na hemocultura permitiu o tratamento antimicrobiano guiado. A duração do tratamento foi de seis semanas, como indica a literatura, obtendo-se a normalização da PCR, porém manteve parestesia em mãos como alteração neurológica.

Autora: 

Referências:

* Vertebral osteomyelitis and discitis in adults Author:Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPASection Editor:Daniel J Sexton, MDDeputy Editor:Elinor L Baron, MD, DTMH; UPTODATE

* Spondylodiscitis: a rare differential diagnosis of abdominal pain Eduardo Carvalho Garcia1; Cecília Alcantara Braga2; Cláudio de Araújo Lima Ferreira3; Guilherme Santiago Mendes Revista Médica de Minas Gerais

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