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medico e paciente olhando uma radiografia

Ciclo de tomada de decisão baseada em evidências: os 6 passos

A verdadeira prática da Medicina Baseada em Evidências (MBE) envolve o trabalho consciente junto ao paciente ajudando-o a resolver ou a mitigar problemas relacionados à sua saúde física, mental e/ou social. No cerne da MBE estão o cuidado e o respeito pelo paciente, que pode sofrer se seu médico basear suas recomendações apenas na heurística, ou ainda, a partir de interpretações equivocadas das evidências científicas.

A MBE, além do entendimento claro da evidência, incluindo seu grau de incerteza, pressupõe que o médico tenha conhecimento e habilidades para atuar no campo das relações sociais, garantindo que o cuidado clínico transcorra num curso de ações compatível com valores e preferências dos pacientes.

Ainda, o processo de tomada de decisão segundo os preceitos da MBE demanda o conhecimento e utilização de estratégias para a implementação, adaptação, atualização e contextualização da informação científica, visando garantir que as decisões médicas sejam fundamentadas pelas melhores evidências disponíveis.

O processo de decisão neste sentido não é hierarquizado, mas sim horizontalizado e construído pelas partes envolvidas de acordo com as suas necessidades e com o seu conhecimento de base.

O ciclo de tomada de decisão baseada em evidências é um processo complexo, que pode (de forma didática, cartesiana e simplista) ser representados por 6 passos. Essa caminhada começa e termina no campo das relações sociais, onde se encontram médicos, pacientes e diferentes atores do sistema de saúde, passando pelo campo das informações (evidências científicas), o qual é secundário e subordinado às demandas que surgem no primeiro.

1º passo – delineamento do(s) problema(s) clínico(s) (campo das relações)

O ciclo de tomada de decisão em saúde baseada em evidências se inicia no encontro entre o médico e o paciente. O primeiro passo nesse ciclo requer o delineamento de cada problema clínico, o qual só é possível a partir da consideração da narrativa do paciente. Nesse encontro, ocorre a identificação das necessidades de informações, sendo definidas e priorizadas as ações a serem executadas e os alvos almejados, para que os problemas dos pacientes sejam solucionados.

Cada problema delineado determina necessidade de informações, que se enquadram em um dos quatro domínios de ação clínica: Diagnóstico, Prognóstico, Terapia e Dano. Considerando a sua natureza epistemológica, ainda é possível classificar cada problema em uma das três categorias: probabilidade, performance e utilidade.

2º passo – formulação da pergunta clínica estruturada PICO (do campo das relações para o campo das informações)

A formulação da(s) pergunta(s) clínica(s) estruturada(s) segue uma lógica ou anatomia representada pelo acrônimo PICO onde P: se refere à população/pacientes; I: se refere à intervenção ou exposição ou informação; C: se refere à comparação com uma alternativa; O: se refere ao desfecho, do inglês “outcomes”. Neste caso, nos referimos aos desfechos clínicos que são relevantes para o paciente, tais como mortalidade, dor e qualidade de vida.

Essa inicial etapa de formulação da(s) pergunta(s) clínica(s) estruturada(s) PICO, dada a partir do processo de problematização crítica, reflete a clara e explicita definição das prioridades e necessidades de informação, representativas das demandas, que surgem durante o encontro entre médico e paciente (campo das relações). Os seus componentes (P,I,C e O), uma vez definidos, servem de termos para a próxima etapa de busca da evidência na literatura médica (campo da informação).

Assim, o passo de construção da(s) pergunta(s) clínica(s) estruturada(s) PICO permeia a interface entre a problematização crítica (campo das relações sociais) e a literatura científica (campo da informação).

3º passo – montagem de estratégia de busca da evidência na literatura médica (campo das informações)

Definida(s) a(s) pergunta(s), o ciclo de tomada de decisão em saúde baseada em evidências segue com a busca pela melhor evidência científica disponível que possa respondê-la(s). A estratégia de busca leva em consideração a hierarquia dos diferentes tipos de evidências, que inclui: estudos clínicos, sínteses ou revisões sistemáticas (com ou sem metanálise), sumários (livros eletrônicos baseados em evidências, “guidelines”, diretrizes e avaliações de tecnologia em saúde) e os sistemas de apoio à decisão médica computadorizados/eletrônicos, que fornecem recomendações personalizadas para o diagnóstico, o tratamento e educação do paciente.

Dependendo do tempo e conhecimento que o médico possua, pode-se utilizar fontes primárias, onde a evidência carece de análise crítica ou fontes secundárias, nas quais a evidência já é disponível analisada criticamente, acelerando e facilitando o processo de utilização da mesma na tomada de decisão.

4º passo – análise crítica da evidência (campo das informações)

Uma vez adquirida a evidência científica, parte-se para o próximo passo de análise crítica da mesma, a qual é necessária quando a fonte da evidência for primária. Para cada tipo de evidência existe um instrumento estruturado de análise critica. Por exemplo, a análise critica de um EC contempla:

1 – a validade do estudo, ou seja, o risco de viés metodológico e portanto a confiança que se tem nos seus resultados
2 – a magnitude e precisão dos resultados.

Já a análise crítica de uma revisão sistemática segue um roteiro que avalia, dentre outras questões:

1 – se a mesma se pautou em uma pergunta estruturada
2 – se os critérios de busca, análise crítica e inclusão dos estudos que a compõe foram explícitos.

A análise crítica de “guidelines” também segue sua própria lógica e dispões de inúmeras ferramentas para sua realização, avaliando, por exemplo, o grau de conflito de interesse dos responsáveis pela sua formulação, a qualidade das evidências (estudos clínicos, revisões sistemáticas) que baseiam suas recomendações e o cronograma de sua atualização.

Mesmo nos casos em que a evidência já esteja disponível analisada criticamente (através de fontes secundárias), é importante saber com quais critérios e meios fora realizada essa análise crítica.

5º passo – avaliação da aplicabilidade da evidência para a tomada de decisão (do campo das informações de volta ao campo das relações)

Após realizada a análise crítica da evidência deve-se avaliar a aplicabilidade da mesma para a decisão médica. Isso pode ser realizado comparando os componentes da(s) sua(s) pergunta(s) estruturada(s) com aqueles da(s) pergunta(s) que fora(m) objeto da própria evidência científica, avaliando o quão se assemelham ou não.

Somente com esse exercício, que faz a ponte de retorno do campo das informações para o campo das relações, é que se pode ter real juízo de valor em relação ao grau de aplicabilidade da evidência para a tomada de decisão médica.

6º passo – tomada de decisão médica baseada em evidências (campo das relações)

Somente após esses 5 primeiros passos é que a tomada de decisão deve ser realizada, baseada nas melhores evidências disponíveis, idealmente compartilhada com o paciente, considerando seus valores, preferências e o contexto no qual ela se dá.

O conceito de tomada de decisão baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, compartilhada com o paciente e centrada nas relações sociais, pode ser facilitada pelo uso de ferramentas ditas auxiliares de decisão, as quais são cada vez mais desenvolvidas, estudadas e empregadas.

Seguindo esses 6 passos é possível de fato realizar uma prática médica de qualidade, ética e sustentável.

ciclo de tomada de decisão baseada em evidências

Autor:

Referências:

  • BOUAUD, J.; KOUTKIAS, V. Computerized Clinical Decision Support: Contributions from 2014. Yearb Med Inform, v. 10, n. 1, p. 119-24, Aug 2015.
  • SILVA, S. A.; CHARON, R.; WYER, P. C. The marriage of evidence and narrative: scientific nurturance within clinical practice. J Eval Clin Pract, v. 17, n. 4, p. 585-93, Aug 2011.
  • WINDISH, D. Searching for the right evidence: how to answer your clinical questions using the 6S hierarchy. Evid Based Med, v. 18, n. 3, p. 93-7, Jun 2013.
  • WYER, P. C. et al. Relationship-centred care: antidote, guidepost or blind alley? The epistemology of 21st century health care. J Eval Clin Pract, v. 20, n. 6, p. 881-9, Dec 2014.

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