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Cirurgia cardíaca: enxerto radial vs safena

Tempo de leitura: 3 minutos.

Apesar das recomendações atuais, ainda faz parte do dia a dia dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) a utilização de enxertos venosos (as famosas pontes de safena) em detrimento do enxerto de artéria radial, além do já consagrado enxerto de mamária para as lesões da artéria descendente anterior (ADA).

Óbvio que há vários motivos para tal preferência, incluindo a falta de estudos “de peso” que justifiquem melhor o uso do enxerto radial (ER). Alguns conseguiram evidenciar maior patência do ER em relação aos venosos, mas sem análise de desfechos clínicos como IAM, nova necessidade de revascularização e morte cardiovascular.

Nesse sentido, foi publicada recentemente no NEJM um meta-análise patient-level envolvendo seis estudos (total de 1.305 pacientes) diferentes que compararam ER com pontes de safena (PS). Esses estudos tinham que ter mais de dois anos de seguimento, randomizar pacientes para ou mamária-ADA + enxerto radial ou mamária-ADA + pontes de safena.

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– Desfecho primário: composto de morte, IAM e necessidade de nova revascularização. Esses também foram analisados individualmente e associados a subgrupos (idade, sexo, DM, disfunção do VE, IRC, vaso abordado, etc).

– Desfecho secundário: patência do enxerto na reavaliação angiográfica do seguimento conforme determinado por cada um dos seis estudos e classificados entre enxerto aberto (totalmente ou parcialmente) e fechado (oclusão).

OBS: análise com seis estudos diferentes não permite que se utilize todos os dados de todos os pacientes.

Um total de 534 pacientes receberam ER e 502 receberam PS envolvendo a artéria circunflexa em cerca de 75% e coronária direita em cerca de 25%.

Enxerto radial vs safena

– Desfecho primário combinado: ER 25 eventos X PS 39 eventos por 1.000 pacientes.ano (HR 0,67; 95% IC, 0,49 a 0,90;P =0.01).
– Seguimento médio de 5 anos.
– Análise separada do desfecho primário:

  • IAM: ER 6 X PS 9 por 1000 pacientes.ano (HR, 0,72; 95% IC, 0,53 a 0,99; P=0.04);
  • Nova revascularização: ER 9 X PS17 por 1.000 pacientes.ano (HR, 0,50; 95% IC, 0,40 a 0,63; P<0.001);
  • Morte por qualquer causa: ER 15 X PS 17 por 1.000 pacientes.ano (HR, 0,90; 95% IC, 0,59 a 1,41; P=0.68).

– O seguimento angiográfico ocorreu para 79% do grupo ER e cerca de 76% do grupo PS. A taxa de oclusão de enxerto foi: 19 eventos por 1.000 pacientes.anos no grupo ER X 46 eventos por 1.000 pacientes.anos no grupo PS (HR, 0,44; 95% IC, 0,28 a 0,70; P<0.001).

Análise de subgrupos

– Os dados sugerem que os benefícios encontrados para o enxerto radial são significativos para pacientes até 75 anos idade.
– Não houve diferença significativa se o ER foi feito em artéria circunflexa ou coronária direita.
– Sexo feminino esteve associado a menor taxa de oclusão de enxerto radial e maior taxa de oclusão de ponte de safena.
– Uso contínuo e duradouro de bloqueadores de canal de cálcio esteve associado a menor taxa de oclusão de ER.

Comentários

– Análises combinadas devem ser avaliadas com muita cautela.
– Nenhum dos seis estudos individualmente conseguiu ter poder estatístico de mostrar melhora em desfechos clínicos.
– Mesmo nessa análise combinada que sugere maior patência em enxertos radiais, não houve benefício em mortalidade em seguimento médio de cinco anos. Em parte, isso talvez seja explicado pelo fato de analisarmos a revascularização de vasos coronarianos secundários quando comparados ao tronco da coronária esquerda e artéria descendente anterior.

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Autor:

Referências:

  • Mario Gaudino, M.D. et al, Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery; NEJM April 30th 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1716026

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