Coagulopatia na Covid-19: pacientes têm risco aumentado de sangramento e/ou trombose?

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Lembro-me de um plantão no CTI Covid-19 em que dos seis leitos que tínhamos, três pacientes estavam com algum tipo de hemorragia. Um deles evoluiu com choque hemorrágico por hemorragia digestiva baixa. Todos usavam heparina, alguns em dose plena. Desde então, comecei observar melhor as indicações de anticoagulações em Covid-19 e passei a acompanhar mais de perto as publicações sobre o tema.

Observa-se altos níveis de D-dímero em pacientes com Covid-19. Há também evidências de muitos casos de tromboembolismo venoso (TEV) e tromboembolismo arterial, bem como casos descritos de trombose microvascular e coagulação de circuitos e acessos vasculares.

Em resposta a esta tendência pró-trombótica, algumas instituições aconselharam terapêutica empírica ou anticoagulação em dose intermediária, com o entendimento de que as taxas de sangramento foram percebidas como baixas em estudos retrospectivos anteriores.

Recentemente, tivemos mais um importante estudo publicado na Blood a respeito do tema, que levanta a questão que me incomodou durante meu plantão: pacientes com Covid-19 têm risco aumentado de sangramento?

Coagulopatia na Covid-19

Para examinar mais detalhadamente as taxas de trombose e sangramento em pacientes com Covid-19, os pesquisadores conduziram um estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 400 pacientes Covid-19 hospitalizados tratados com doses padrão de anticoagulação profilática.

Dentre estes, 114 foram considerados gravemente enfermos. As principais descobertas incluíram:

  • A taxa de TEV confirmado radiograficamente foi de 4,8% no geral, 7,6% em pacientes graves e 3,1% em pacientes não graves;
  • A taxa de tromboembolismo arterial foi de 2,8% no geral, 5,6% em pacientes graves e 1,2% em pacientes não graves;
  • A taxa de sangramento foi de 4,8% no geral, 7,6% em pacientes graves e 3,1% em pacientes não graves;
  • A trombose foi prevista pelo nível elevado de D-dímero na admissão (> 2500 ng/mL; odds ratio, 6,79), bem como por trombocitopenia e elevação de PCR e VHS;
  • O sangramento foi previsto por níveis elevados de dímero-D na admissão (> 2500 ng/mL; OR, 3,56) e por excesso de trombocitopenia.

Leia também: Anticoagulação na Covid-19: quais as recomendações mais recentes de guidelines e sociedades?

Mensagem prática

  1.  No estudo, a infecção pelo SARS-CoV-2 estava associada a taxas semelhantes de trombose e sangramento observadas em pacientes hospitalizados com graus semelhantes de gravidade de doença. Este achado ainda não havia sido relatado anteriormente.
  2. Os dados sugerem que a intensificação empírica da anticoagulação, mesmo em pacientes gravemente enfermos com Covid-19, deve ser realizada com cautela.
  3. Vale ressaltar as limitações intrínsecas do estudo, já que se trata de uma coorte retrospectiva. Neste contexto, este estudo justifica a realização de ensaios clínicos randomizados adicionais para determinar a intensidade ideal de anticoagulação para pacientes com Covid-19 hospitalizados.

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Referências bibliográficas:

  • Al-Samkari H et al. COVID-19 and coagulation: Bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection. Blood 2020 Jul 23; 136:489. (https://doi.org/10.1182/blood.2020006520)
  • Brady L. Stein, MD, MHS COVID-19 Coagulopathy: Excess Thrombosis and Bleeding? NEJM. August 13, 2020
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