Seria possível engravidar de forma espontânea após os 50 anos? A gravidez aos 55 anos, por exemplo, é considerada de alto risco? Quais as opções de conseguir um desejado positivo no teste de gravidez nessa idade? Os tratamentos de infertilidade nessa idade trazem mais riscos? Ao longo desse artigo, vamos tentar trazer as evidências mais atuais do tema, com apoio em estudos e guidelines.
Fecundidade feminina
A fecundidade feminina, traduzida na capacidade de alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual, atinge valores médios de 15% durante o menacme e depende, além de outros fatores, da idade. Ela diminui gradualmente, de forma significativa após os 32 anos e de forma mais rápida após os 37 anos.
A principal razão dessa diminuição progressiva é a queda do número de oócitos através do processo de atresia. O número de oócitos, que é de aproximadamente 1 a 2 milhões ao nascimento, diminui para cerca de 25.000 aos 37 anos e 1.000 aos 51/52 anos, idade média da menopausa.
A quantidade e a qualidade desses oócitos diminuem com a idade, ao mesmo tempo que o hormônio folículo-estimulante (FSH) aumenta e os hormônios antimulleriano e inibina B diminuem. A dosagem sérica de FSH é útil para indicar comprometimento da reserva ovariana. Quando acima de 25 mUI/mL, sugere falência ovariana. Esse processo não é completamente compreendido, mas parece envolver múltiplos mecanismos codificados pelo cromossomo X.
Com o aumento da idade, além da atresia oocitária, algumas outras desordens ginecológicas que afetam a fecundidade aumentam sua prevalência, como leiomiomatose, endometriose e doenças tubárias.
Assim, apesar de não ser impossível uma gravidez de forma espontânea após os 50 anos, as chances são extremamente baixas. E concluímos isso apenas pensando em dados femininos, sem levar em consideração a fertilidade masculina que, em grau diferente, também é afetada pela idade.
Gestação de alto risco
A organização do cuidado durante a gestação inclui a estratificação de risco obstétrico como um dos fatores determinantes para a redução da mortalidade materna. O objetivo da estratificação de risco é predizer quais mulheres têm maior probabilidade de apresentar eventos adversos à saúde. Dentro dessa hierarquização, definimos gestação de alto risco como aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do concepto têm maiores riscos de serem atingidas que as da média da população considerada.
Dentro das condições clínicas de identificação de maior risco, os extremos de idade é um fator que coloca a gestação na classificação médio/alto risco. Os extremos de idade são abaixo de 15 e acima de 40 anos.
Idade materna avançada (IMA) é definida como gestação de mulheres com idade igual ou superior a 35 anos. No Brasil, o percentual de partos de mulheres com IMA duplicou entre 1994 e 2018, de 7,6% para 15,5%, respectivamente. Alguns estudos classificam idade materna ≥ 45 anos, e outros ≥ 50 anos como idade materna muito avançada, pois nessas faixas etárias há taxas mais elevadas de intercorrências materno-fetais.
Alguns dos principais eventos adversos relacionados à IMA incluem: gravidez ectópica, abortamento espontâneo, anomalias cromossômicas, anomalias congênitas, morbidade perinatal (maiores índices de baixo peso ao nascer e partos pré-termo), diabetes melito e síndromes hipertensivas. A IMA também se relaciona com maiores índices de mortalidade materna. As principais causas associadas a esse desfecho incluem as hemorragias, as infecções e as patologias cardiovasculares, sendo quase oito vezes maior para gestantes com idade superior a 40 anos.
Reprodução assistida
Os métodos incluídos na reprodução assistida são maneiras de conseguir uma gestação pelos casais com infertilidade conjugal. Apesar da definição mais usada de infertilidade seja a ausência de gestação após 12 meses de tentativa, os principais protocolos orientam a investigar e tratar, imediatamente, mulheres acima de 35 anos com 6 meses de tentativa e aquelas acima de 40 anos.
Os tratamentos de infertilidade comumente usados incluem a indução da ovulação, que se refere ao uso de tratamentos farmacológicos para induzir a ovulação, e a estimulação ovariana, que é realizada com o objetivo de induzir múltiplos folículos ovarianos maduros. Tanto a relação sexual programada quanto a inseminação intrauterina (IIU) podem ser usadas para obter a fertilização no momento da ovulação.
Alternativamente, oócitos maduros podem ser recuperados diretamente do ovário para fertilização usando uma agulha guiada por ultrassom (FIV).
A idade é um fator que deve orientar a tomada de decisão. As taxas de sucesso para o tratamento de fertilidade diminuem com a idade: as taxas de gravidez por ciclo para clomifeno e inseminação intrauterina são de 8,2% em mulheres de 35 a 37 anos, 6,5% em mulheres de 38 a 40 anos, 3,6% em mulheres de 41 a 42 anos, e 0,8% em mulheres com mais de 42 anos.
Para ciclos de fertilização in vitro, os dados de registro dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças também refletem a diminuição do sucesso com o avanço da idade (de uma taxa de nascidos vivos de 48,5% por transferência de embriões para mulheres <35 anos para 11,0% para mulheres >43 anos em 2017). Assim, a fertilização in vitro imediata pode ser considerada uma estratégia de tratamento de primeira linha em mulheres com mais de 38 a 40 anos.
Entretanto, não há tratamento específico para a diminuição da reserva ovariana. A única opção de tratamento para superar a infertilidade relacionada à idade é a fertilização in vitro (FIV) com oócitos doadores. Observe que as medidas de reserva ovariana não predizem a qualidade do oócito. O risco de uma mulher ter um feto afetado por aneuploidia é determinado pela idade materna e não pela reserva ovariana.
Riscos dos tratamentos de infertilidade
Os tratamentos de alta complexidade para infertilidade podem trazer alguns riscos e efeitos indesejados. Alguns são invasivos, aumentando riscos inerentes ao procedimento, como risco anestésico, perfuração uterina, sangramento e infecção.
A grande maioria dos tratamentos são caros, não cobertos pela saúde pública e suplementar. Além disso, o estresse trazido por essa condição aumenta riscos de desordens psiquiátricas como depressão e transtorno de ansiedade.
Diversos riscos maternos e perinatais podem acontecer quando comparamos uma gestação fruto da reprodução assistida com uma gravidez espontânea.
Em relação ao abortamento, a sua incidência é maior tanto na inseminação intrauterina (29%) como na fertilização in vitro (32,6%) quando comparado a uma gravidez espontânea (12%). Algumas síndromes genéticas raras têm sido observadas com mais frequência nas crianças concebidas por reprodução assistida, como: síndrome Beckwith-Wiedemann, síndrome Angelman e síndrome Silver-Russell. E a gestação múltipla, sem dúvidas, é um dos grandes problemas relacionados às técnicas de reprodução assistida.
Uma das intercorrências mais conhecidas e específicas é a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO). Trata-se de uma combinação do aumento dos ovários, devido à presença de múltiplo cistos e de hiperpermeabilidade vascular, que resulta em saída de fluido a partir do espaço intravascular, com subsequente hipovolemia e hemoconcentração.
A SHO grave apresenta incidência de 1% a 2% em ciclos de hiperovulação e permanece como uma das complicações mais significantes do uso de gonadotrofina em tecnologias de reprodução assistida. Essa síndrome é associada com morbidade, porém raramente com mortalidade. Não é frequente sua associação com ciclos ovulatórios espontâneos. A síndrome é geralmente descrita em gravidezes múltiplas, hipotireoidismo gestacional, e gravidezes molares.
Mensagem final
A fecundidade/fertilidade diminui com a idade da mulher, tornando baixa a probabilidade de gestações espontâneas durante o climatério. Para obter essa gestação, muitos casais precisam recorrer à reprodução assistida, tratamento que, por si só, traz riscos maternos e fetais. E, uma vez presente a gestação, ela é considerada e conduzida como alto/médio risco pelas morbidades associadas.
2 abr. 2024 
4 min. 
