Como é a terapia nutricional no paciente grave?

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A nutrição é geralmente o primeiro item da prescrição médica, importante para o prognóstico do doente crítico, porém recebeu atenção especial no meio médico apenas nos últimos anos. O artigo a seguir visa reunir alguns aspectos fundamentais da terapia nutricional no ambiente intra-hospitalar que todo médico precisa ter conhecimento, baseado na diretriz brasileira de nutrição do paciente grave de 2018.

terapia nutricional

Confira as orientações:

  • Triagem e Avaliação Nutricional
    Os pacientes críticos devem passar por triagem, idealmente, nas primeiras 24h de internação hospitalar, incluindo perguntas relacionadas ao índice de massa corporal (IMC), perda de peso recente, avaliação da gravidade da doença de base e estado inflamatório.
  • Cálculo da Necessidade Energética Diária
    O método padrão ouro para avaliação da necessidade energética é a calorimetria indireta, muitas vezes não disponível nos hospitais, sendo assim equações preditivas necessárias para tal avaliação, também chamadas fórmulas de bolso, com cálculo calórico geral: 20-25 kcal/kg/dia (peso ideal) nas fases iniciais e 25-30 kcal/kg/dia nas fases de repleção. O cálculo calórico para obesos é diferente: 11-14 kcal/kg/dia (peso atual).
  • Inicio da Terapia Nutricional
    O início da terapia por via enteral deve ser priorizado para as primeiras 24-48 horas após a internação para pacientes que não conseguem se alimentar por via oral. A utilização do tubo digestivo mantém a integridade funcional e o trofismo do trato gastrointestinal, o funcionamento imune do tecido linfoide intestinal e liberação de igA entérica. A via preferencial deverá ser enteral ao invés de parenteral. a posição da sonda de alimentação pode ser gástrica, a não ser que o paciente apresente algum risco para aspiração ou intolerância gástrica, sendo posicionada então, pós-pilórica.
  • Dose da Nutrição Enteral
    A oferta proteica é recomendada para os doentes críticos no geral, entre 1,2 a 2 g/kg/dia, porém com baixo nível de evidência clínica. o início da nutrição deve ser feito de forma gradativa, por volta de 15 a 20 kcal/kg/dia, a ser progredido, conforme aceitação e tolerabilidade e valor energético total necessário.
  • Nutrição Parenteral: quando indicar?
    Pacientes de alto risco nutricional e impossibilidade de utilização do trato digestivo devem iniciar nutrição parenteral o mais precoce possível. nutrição parenteral suplementar deve ser considerada em caso de terapia enteral insatisfatória <60% do aporte calórico proteico após cinco a sete dias.
Nutrição em Pacientes com Distúrbios Orgânicos Específicos
disfunção renal fórmulas padrões enterais, com 1,5 a 2 g/kg/dia de proteína, semelhante aos demais pacientes críticos. pacientes em hemodiálise devem receber maior oferta protéica, no máximo 2,5g/kg/dia.
disfunção hepática cálculo da necessidade calórica com base no peso antes de adoecer, utilizar via enteral de preferência, não há recomendações para uso de aminoácidos de cadeia ramificada no tratamento de cirrose e encefalopatia.
disfunção pancreática avaliação da gravidade da pancreatite. nutrição precoce oral ou enteral se possível. parece não haver diferença entre nutrição gástrica ou jejunal. em caso de intolerância alimentar, algumas medidas podem auxiliar a adaptação nutricional, como procinéticos, sonda gástrica para drenagem e sondagem enteral em posição pós pilórica.

Nutrição em Doentes Cirúrgicos
O uso de imunonutrientes no pré-operatório especialmente em pacientes sob risco nutricional e em grandes cirurgias é preconizado, dentre eles arginina, ácido graxos ômega-3 e nucleotídeos foram relacionadas a diminuição de tempo pós operatório e internação. Atenção ao jejum pré operatório, que não deve ser prolongado e o retorno da alimentação deve ser precoce, quando possível, dentro das primeiras 24 horas.

Leia mais: Nutrição enteral precoce é mais eficaz que a parenteral em pacientes graves?

Por fim, um assunto muito discutido nos cuidados de saúde é a nutrição do paciente em cuidados paliativos em final de vida ou não. A nutrição artificial não é obrigatória e cada caso deve ser analisado em conjunto com uma equipe multidisciplinar, o paciente e familiares para respeito da autonomia e dignidade do paciente.

*Coautora: Valéria Abrahão S. Rosenfeld

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Autor:

Referências:

  • Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave, BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36.
  • RIBEIRO, PC. et al. Nutrição. Série de Medicina de Urgência e Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês. Editora Atheneu. São Paulo, 2015.
  • DE-AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo. et al . Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro , v. 44, n. 6, p. 633-648, Dec. 2017.
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