Como evitar a sobrecarga volêmica?

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Nesse texto estaremos discutindo o uso da reposição volêmica em situações agudas, e não a hidratação de 24 horas para pacientes estáveis.

A pratica de “administrar volume” é muito comum na terapia intensiva e nas emergências. Paciente hipotenso? Faz volume. Urinou mal? Faz volume. Lactato subiu? Mais volume! E em dias você terá uma “pipa”, com troca gasosa ruim, aumento do trabalho respiratório (= demora em sair do respirador) e íleo metabólico. O que fazer então? Siga esse passo a passar simples para racionalizar sua prova de volume.

O ponto central dessa discussão é determinar se o seu paciente precisa de volume. Nem todo paciente hipotenso ou urinando mal (isto é, mal perfundido) está hipovolêmico. Claro que em situações de perda e nas primeiras 6h de sepse ou trauma, a necessidade de volume é maior. Mas passado esse período, aplique uma avaliação indireta da volemia. Vamos começar do simples para o mais invasivo.

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Sódio urinário Se < 20 mEq/L sugere má perfusão renal. Atenção ao falso positivo – necrose tubular aguda e uso de diurético – e os falso negativos – AINE e contraste.
Elevação passiva das pernas Método simples e fácil. O aumento da PA é sinal positivo para prova de volume. Obs: o sinal foi descrito com avaliação do débito cardíaco, mas pode ser feito com PA quando não houver monitor de DC.
PVC Você até pode usar o valor estático, mas a maior utilidade é o valor dinâmico: a medida em que o volume entra, observe se PVC aumenta. Quanto mais rápida essa ascensão, menos volume é indicado.
Variação respiratória da PA É o deltaPP. Foi estudada em pacientes sedados em ventilação mecânica controlada e ritmo sinusal. Necessita de monitorização invasiva da PA. Variações acima 11-13% estão associadas com resposta a volume.
Curva de lactato É mais um parâmetro de má perfusão do que necessidade de volume. Se estiver caindo com sua intervenção, bom sinal. Mas nem todo lactato alto é sinal verde para volume!
Veia cava inferior Antes um parâmetro estático da ecocardiografia, hoje assume papel maior com o ultrassom “poin-of-care”. Deve ser avaliado o diâmetro e a variação respiratória. Cava < 2cm e variando > 50%, sinal que pode caber volume. Fica prejudicado em pacientes com PEEP alta ou ICFER.
SvO2 A saturação central de oxigênio reflete melhor a perfusão do que a volemia. A avaliação integrada com outros métodos é o cenário ideal: débito cardíaco e hemoglobina podem influenciar os valores de SvO2*.
Pressão capilar pulmonar (PCAP OU POAP) Considerado padrão-ouro da volemia, requer uso de monitorização hemodinâmica invasiva (Swan-Ganz). Está reservada para os cenários mais difíceis, onde há choque, insuficiência cardíaca e renal.

*Por isso que muitos monitores portáteis mostram conjuntamente o débito cardíaco online com SvO2, como é o caso do Vigileo.

Apesar da existência de vários métodos para estimar volemia e outros parâmetros de perfusão, a “take home message” é REAVALIAÇÃO. Isso mesmo: se você fez uma intervenção, observe o parâmetro usado e outros indicativos de perfusão para saber se deu certo, se é hora de parar ou precisa de mais. Nada de pedir um soro e continuar na internet ou na soneca!!!

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