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Como tratar a sialolitíase de parótida com acesso combinado endoscópico e transcutâneo?

Tempo de leitura: 5 minutos.

A sialolitíase é a principal causa de doença inflamatória das glândulas salivares maiores. A incidência anual é próxima de 5,9 casos por 100.000 habitantes, acometendo principalmente a faixa etária de 25 a 60 anos, sendo raro na população pediátrica. As glândulas submandibulares são as mais afetadas (70- 80%), seguidas pelas parótidas (20- 30%). Os cálculos apresentam taxa de crescimento anual de 1,0mm e são múltiplos em 30-60% dos pacientes 1,2.

A sialoendoscopia foi introduzida na prática clínica na Europa central há cerca de 15 anos. Desde então o diagnóstico e tratamento da sialolitíase mudou fundamentalmente. A técnica permite uma visualização endoscópica intraluminal do sistema ductal das principais glândulas salivares e possibilita ao cirurgião diagnosticar e tratar distúrbios inflamatórios e obstrutivos dos ductos. 1,3.

A litotripsia extracorpórea é outro tratamento possível para a sialolitíase, pode ser realizado para cálculos de qualquer tamanho e localização, geralmente sendo necessário pelo menos três sessões para a resolução do quadro e frequentemente associado à sialoendoscopia. A técnica é eficaz em cerca de 75% dos pacientes 2,4.

A introdução da sialoendoscopia reduziu significativamente o número de ressecções das glândulas salivares. Os cálculos de até 5-6 mm de diâmetro podem ser removidos com sucesso por sialoendoscopia, especialmente aqueles que ficam livres nos dutos e são móveis 5.

Apesar dos avanços tecnológicos, cerca de 5-10% dos pacientes com sialolitíase da glândula parótida não tem sucesso no tratamento, mesmo com a sialoendoscopia combinada a litotripsia extracorpórea. A explicação seria que geralmente o cálculo está impactado no ducto devido ao seu tamanho e o processo inflamatório crônico local 1, 4.

Nesses casos, a sialoendoscopia combinada à abordagem transcutânea é uma excelente opção. O cálculo é removido através de uma incisão da parótida, guiada pela luz do endoscópio que previamente localizou a obstrução¹.

A PEBMED preparou uma revisão na literatura sobre a eficiência e a segurança da abordagem conjunta da sialoendoscopia e técnica transcutânea nos pacientes com sialolitíase de glândula parótida.

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Desenvolvimento

Para isso, foi realizado um estudo de revisão da literatura, baseado no levantamento bibliográfico nas plataformas PubMed®, Cochrane® e MEDLINE®. A pesquisa foi baseada nas seguintes palavras-chave: “sialolithiasis”, “transcutaneous approach” e “sialendoscopy”. Os critérios de exclusão foram: trabalhos anteriores a 2010, relatos de casos, série de casos e trabalhos que não abordavam a técnica combinada de sialoendoscopia e transcutânea no tratamento da sialolitíase. Foram selecionados sete artigos que se encaixaram no perfil desta revisão.

Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de sialolitíase não conseguem a resolução do quadro apenas com a litotripsia ou sialoendoscopia, sendo a abordagem combinada de sialoendoscopia e técnica transcutânea uma alternativa para esses pacientes 1,4. Konstantinidis e colaboradores definiram indicações para o método que são: falha na sialendoscopia intervencionista, realização de litotripsia sem sucesso e presença de cálculos maiores que 7 mm 6.

Todos os autores pesquisados descreveram técnicas cirúrgicas similares baseadas na monitorização intraoperatória do nervo facial, seguidas de dilatação do ducto da glândula salivar e realização da sialoendoscopia para a localização do cálculo. A abordagem segue por incisão cutânea e dissecção da glândula parótida guiada por transiluminação. Uma vez localizado, o cálculo é removido e o ducto acometido é fechado com fio absorvível 1,2,3,4,5,6,7.

A técnica foi eficaz na resolução da maioria dos casos. Koch e colaboradores conseguiram evitar a Parotidectomia em 89,5% pacientes, já Numminen e colaboradores preservaram a parótida em 87,5% dos casos e Bozzato e colaboradores tiveram taxa de sucesso de 88,9% 1,4,7. Os demais autores obtiveram 100% de sucesso no emprego da técnica 2,3,5,6.

As taxas de complicações observadas foram baixas. Konstantinidis e colaboradores relataram 1 caso de hematoma, 1 caso de Parotidite bacteriana e 7 pacientes com estenose leve do ducto sem comprometimento funcional, num total de 12 pacientes. Já Koch e colaboradores apresentaram 1 caso de estenose ductal e 1 caso de hematoma, com um total de 17 pacientes. Numminen e colaboradores apresentaram apenas um caso de Parotidite bacteriana, com uma amostra de 8 pacientes 1,4,6. Os demais autores não apresentaram complicações 2,3,5,7 (tabela 1).

Os trabalhos demonstraram que o uso da técnica combinada de sialoendoscopia e abordagem transcutânea é resolutiva para casos refratários, com preservação da glândula e sua função na maioria dos casos. Também ficou claro que o índice de complicações é baixo, sendo ditado por complicações menos complexas. Complicações importantes como fístulas e paralisia facial não foram relatadas. Chamou atenção o número baixo de pacientes em cada estudo, certamente porque a maioria dos casos são solucionados atualmente por sialoendoscopia ou litotripsia. Para uma avaliação ampla e fidedigna da técnica são necessários estudos maiores.

Conclusão

A revisão da literatura a respeito do emprego da técnica combinada endoscópica e transcutânea para o tratamento da sialolitíase de glândula parótida evidenciou boa porcentagem de resolução do quadro, com poucos casos de complicações. Porém, como é uma técnica recente, ainda carece de maiores estudos.

*Esse artigo foi escrito pelo médico Jader Costa dos Reis

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Referências:

  1. Numminen, J.; Sillanpää, S.; Virtanen, J.; Sipilä, M.; Rautiainen, M. Retrospective Analysis of a Combined Endoscopic and Transcutaneous Technique for the Management of Parotid Salivary Gland Stones. ORL, 76, 282–287, 2014.
  2. Kopec´,T.; Szyfter, W.; Wierzbicka, M. Sialoendoscopy and combined approach for the management of salivary gland stones. Eur Arch Otorhinolaryngol, 270:219–223, 2013.
  3. Mikolajczak, S.; Bremke, M.; Beutner, D.; Luers, J.C. Combined Endoscopic And Transcutaneous Approach For Immobile Parotid Stones. Acta Oto-Laryngologica, 135: 85–89, 2015.
  4. Koch, M.; Bozzato, A.; Iro, H.; Zenk, J. Combined endoscopic and transcutaneous approach for parotid gland sialolithiasis: Indications, technique, and results. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 142, 98-103, 2010.
  5. Overton, A.; Combes, J.; McGurk, M. Outcome after endoscopically assisted surgical retrieval of symptomatic parotid stones. Int J Oral Maxillofac Surg, 41: 248–251, 2012.
  6. Konstantinidis, I.; Chatziavramidis, A.; Iakovou, I; Constantinidis, J. Long-term results of combined approach in parotid sialolithiasis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 272:3533–3538, 2015.
  7. Koch, M.; Iro, H.; Zenk, J. Combined endoscopic–transcutaneous surgery in parotid gland sialolithiasis and other ductal diseases: reporting medium- to long-term objective and patients subjective outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol, 270:1933–1940, 2013.

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