Como tratar apendicite em crianças com neutropenia febril?

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É um desafio definir se o melhor tratamento para crianças com apendicite em vigência de neutropenia febril secundária a tratamento oncológico seria apendicectomia precocemente (nas primeiras 24h) ou fazer apenas tratamento clínico inicialmente. Ainda não há consensos publicados sobre essa questão.

Motivados por essa questão, um grupo multi-institucional de cirurgiões pediátricos oncológicos norte-americanos do Pediatric Surgical Oncology Research Collaborative fez um estudo retrospectivo observacional, de janeiro de 2012 a dezembro de 2018, envolvendo pacientes de 0 a 18 anos com apendicite em vigência de neutropenia febril (neutrófilos totais <500/mcL) secundária a tratamento oncológico, com diagnóstico radiológico confirmando apendicite (por ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) e excluindo a possibilidade de colite neutropênica. Essa pesquisa envolveu dezesseis hospitais do Canadá e dos Estados Unidos da Américas. Esse estudo foi publicado em fevereiro de 2021 na revista Pediatrics e destacaremos suas principais contribuições neste artigo.

O objetivo principal do estudo foi comparar as taxas de complicações cirúrgicas e infecciosas para pacientes com apendicite neutropênica, comparando a apendicectomia precoce versus tratamento apenas clínico inicialmente. O objetivo secundário foi comparar a taxa de atraso de quimioterapia ou alteração na estratégia terapêutica oncológica inicial.

É um desafio definir o melhor tratamento para crianças com apendicite em vigência de neutropenia febril secundária a tratamento oncológico.

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Estudo de comparação de taxas de complicações cirúrgicas e infecciosas para pacientes com apendicite neutropênica

Ao todo, foram incluídos:

    • 66 pacientes pediátricos, de 16 hospitais norte-americanos,
    • com idade média ao diagnóstico da apendicite de 11 anos (variou de 1 a 17 anos),
    • 33 meninos e 33 meninas,
    • 53% eram brancos não-hispânicos,
    • quanto ao diagnóstico oncológico: 62% tinham leucemia, 12% tinham tumor cerebral e 6% tinham linfoma, sendo que 24% (n:16) receberam transplante de células-tronco.

Não houve diferença entre sexo, raça, etnia, tipo de tumor, idade ou características clínico-laboratoriais iniciais entre os grupos de tratamentos inicialmente cirúrgico e não cirúrgico.

Dos 66 pacientes com apendicite neutropênica, as seguintes estratégias terapêuticas foram adotadas: apendicectomia precoce em 27 pacientes (41%), tratamento não cirúrgico inicialmente em 37 pacientes (56%) e dois pacientes (3%) foram submetidos a outras estratégias terapêuticas (um à drenagem percutânea da apendicite e outro à estratégia não mencionada).

Dos 37 pacientes submetidos a tratamento não cirúrgico inicialmente, 17 pacientes (46%) foram submetidos à apendicectomia tardia (onze por falha ao tratamento clínico e seis após melhora da neutropenia) e 20 pacientes (54%)  completaram o tratamento clínico não cirúrgico (três foram reinternados por apendicite, quinze não necessitaram de outro tratamento e dois foram submetidos à apendicectomia programada). O tempo médio entre o diagnóstico da apendicite e a apendicectomia tardia foi de cinco dias.

Dentre todos os pacientes, 29 pacientes (44%) receberam filgrastima. Todas as apendicectomias foram feitas laparoscopicamente.

Sobre o desfecho primário do estudo de comparar as taxas de complicações entre os tipos de tratamento adotados inicialmente, os pacientes que fizeram apendicectomia precoce tiveram menos complicações que os que adotaram tratamento clínico inicialmente (2 de 27 pacientes versus 10 de 37 pacientes com P valor 0,05). A complicação apresentada pelos dois pacientes que fizeram apendicectomia precoce foi a formação de abscesso. A chance de ter abscesso foi menor no grupo com tratamento cirúrgico inicial que nos que receberam tratamento clínico inicial (2 de 27 versus 6 de 37 com P valor de 0,04). Não houve diferença significativa para as demais complicações (infecção por Clostridium dificille, infecção de ferida operatória, ressecção ou obstrução intestinal).

Sobre os desfechos secundários, o tempo médio de internação em pacientes com apendicectomia inicialmente foi significativamente inferior aos que receberam tratamento clínico inicialmente (12 dias versus 29 dias com P valor 0,01). Não houve mortes nos dois grupos. Houve maior atraso na quimioterapia no grupo com tratamento clínico inicial comparado com a apendicectomia precoce (17 de 37 versus 6 de 27 com P valor de 0,05).

Concluindo

Ainda não há uma resposta certa sobre qual tratamento deve ser escolhido. No estudo relatado, os pacientes com apendicite e neutropenia secundária a tratamento oncológico tiveram menor taxa de complicações, tempo de internação e alterações no esquema de tratamento oncológico comparado com o tratamento inicialmente não cirúrgico. Entretanto, outro estudo de Minecci e colaboradores, publicado em 2020 no JAMA, que envolveu maior número de crianças (n: 1.068) revelou menor taxa de infecções de sítio cirúrgico no grupo com tratamento clínico inicial, comparado com o grupo de apendicectomia precoce. No momento, é necessário que as equipes clínica e cirúrgica avaliem individualmente cada caso para deliberar qual será o melhor tratamento para o paciente.

 

Referências bibliográficas

  • Many BT, Lautz TB, Dobrozsi S, Wilkinson KH, Rossoff J, Le-Nguyen A, Dakhallah N, Piche N, Weinschenk W, Cooke-Barker J, Goodhue C, Zamora A, Kim AS, Talbot LJ, Quevedo OG, Murphy AJ, Commander SJ, Tracy ET, Short SS, Meyers RL, Rinehardt HN, Aldrink JH, Heaton TE, Ortiz MV, Baertschiger R, Wong KE, Lapidus-Krol E, Butter A, Davidson J, Stark R, Ramaraj A, Malek M, Mastropolo R, Morgan K, Murphy JT, Janek K, Le HD, Dasgupta R, Lal DR. Appendectomy Versus Observation for Appendicitis in Neutropenic Children With Cancer. PEDIATRICS Volume 147, number 2, February 2021:e2020027797.
  • Minneci PC, Hade EM, Lawrence AE, et al. Association of nonoperative management using antibiotic therapy vs laparoscopic appendectomy with treatment success and disability days in children with uncomplicated appendicitis. JAMA. 2020;324(6): 581–593.

 

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