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Conheça nova diretriz de redução do risco cardiovascular em pacientes pediátricos

Tempo de leitura: 8 minutos.

Recentemente, a revista Circulation publicou o artigo Redução do Risco Cardiovascular em Pacientes Pediátricos de Alto Risco, uma declaração científica da American Heart Association (AHA), dos autores de Ferranti et al. Desde a publicação da declaração científica de 2006 da AHA, a base de evidências sobre o tema cresceu suficientemente para justificar a necessidade de uma declaração científica atualizada. Esta nova publicação apresenta considerações para o manejo clínico em relação à avaliação e redução de risco de populações pediátricas selecionadas com alto risco de doença cardiovascular (DCV).

O primeiro passo consiste na identificação do risco para o desenvolvimento de DCV. O documento estratifica os pacientes em três níveis de risco:

  • Risco elevado: pacientes com hiperlipidemia familiar homozigótica, diabetes mellitus tipo 1, doença renal crônica/terminal, pós-operatório de transplante cardíaco ortotópico e doença de Kawasaki com aneurismas coronarianos atuais;
  • Risco moderado: pacientes com hiperlipidemia familiar heterozigótica, doença inflamatória crônica, doença de Kawasaki com aneurismas coronarianos regredidos e diabetes tipo 2;
  • Risco mais baixo: pacientes com doença cardíaca congênita, doença de Kawasaki sem envolvimento coronariano e sobreviventes de tratamento de câncer.

O segundo passo engloba a identificação dos fatores de risco para DCV. São eles:

  • perfil lipídico em jejum,
  • história familiar de tabagismo,
  • história familiar de doença coronária prematura (homens com idade igual ou inferior a 55 anos, mulheres com idade igual ou inferior a 65 anos),
  • hipertensão arterial (três aferições, ajustadas de acordo com a idade, o peso e o sexo),
  • índice de massa corporal (IMC),
  • glicemia de jejum e histórico de atividade física.

Quando um paciente suscetível preenche dois ou mais fatores de risco para DCV, deve ser considerado como um risco acima do considerado no primeiro passo. Além disso, pacientes com diferentes complexidades de cardiopatia congênita permanecem em risco para o desenvolvimento de DCV (Quadro 1).

Quadro 1: Riscos de doença cardiovascular de acordo com a cardiopatia congênita

  Doença arterial coronariana Doença vascular periférica Doença cerebrovascular
CIA/CIV corrigidos Parece não aumentar o risco Parece não aumentar o risco Risco aumentado se houver shunt residual
Válvula aórtica bicúspide Risco potencial após o procedimento de Ross com reimplante de artérias coronárias Risco aumentado relacionado ao aneurisma da aorta Parece não aumentar o risco
Coarctação de aorta Risco aumentado pode estar relacionado à aterosclerose acelerada versus hipertensão tardia. Risco aumentado relacionado à coarctação residual ou aneurisma da aorta Risco aumentado relacionado à hipertensão residual ou aneurismas intracranianos
Anomalia de Ebstein Parece não aumentar o risco Parece não aumentar o risco Risco aumentado se houver shunt interatrial
Tetralogia de Fallot Risco aumentado pode estar relacionado a anomalias coronarianas Risco aumentado relacionado a dilatação de aorta Risco aumentado se houver shunt residual intracardíaco
Transposição de grandes vasos com switch arterial Risco aumentado relacionado a redução de reserva de fluxo coronariano, espessamento intimal proximal e anomalias coronarianas Risco aumentado relacionado a dilatações neoaórticas Parece não aumentar o risco
Cardiopatia congênita cianótica Risco potencial diminuído Risco aumentado relacionado a eritrocitose secundária e a síndrome de hiperviscosidade Risco aumentado relacionado a eritrocitose secundária e a síndrome de hiperviscosidade

Legenda: CIA – comunicação interatrial; CIV – comunicação interventricular.

Fonte: adaptado de de Ferranti et al., 2019. Mais informações:  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.114.001076.

O terceiro passo consiste em objetivar pontos de corte específicos para cada nível de estratificação de risco e direcionar o tratamento. Para pacientes de todos os grupos de risco, a AHA recomenda: glicemia de jejum <100 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) <7%, pressão arterial ≤ percentil 90 para idade e sexo ou <120×70 mmHg. Para pacientes de alto risco, recomenda-se que o IMC seja mantido no percentil 85 para idade e sexo, e que o colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) seja mantido ≤100 mg/dL. Para pacientes de risco moderado, recomenda-se que o IMC seja mantido abaixo do percentil 90 para idade e sexo, e que o colesterol LDL seja mantido <130 mg/dL. Para pacientes em risco mais baixo, recomenda-se que o IMC seja mantido abaixo do percentil 95 para idade e sexo, e que o colesterol LDL seja mantido ≤ 160 mg/dL.

O quarto passo consiste em duas abordagens: mudanças no estilo de vida, aplicáveis aos três níveis de estratificação de risco, e tratamento da condição de base (Quadro 2). Por fim, o quinto passo refere-se ao tratamento farmacológico específico, aplicável aos pacientes de risco elevado (nível I). Os pacientes de risco moderado (nível II) e os de risco mais baixo (nível III) podem se beneficiar do tratamento farmacológico quando as metas não forem obtidas no quarto passo (Quadro 3).

Quadro 2:Estratégias iniciais de tratamento para pacientes pediátricos em risco de doença cardiovascular (risco elevado, risco moderado e risco mais baixo).

Fator de risco Mudanças no estilo de vida Farmacoterapia
Hipertensão arterial Dieta pobre em sódio (alvo <2300 mg /d), rica em frutas, vegetais, outras fontes de fibra dietética e proteína magra. Evitar bebidas açucaradas. Realizar cinco ou mais horas por semana de atividade física moderada a vigorosa. Medicação anti-hipertensiva com base nas circunstâncias clínicas, de acordo com as diretrizes da AAP de 2017 – https://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171904
Colesterol LDL elevado Dieta rica em fibras, frutas, legumes, grãos e gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas. Dieta pobre em gordura saturada e desprovida de gorduras trans. Considerar suplementos de fitoesterol. Realizar cinco ou mais horas por semana de atividade física moderada a vigorosa. Estatinas, adicionando agentes adicionais (colesterol inibidores de absorção) se as metas não forem atingidas. Indivíduos com hiperlipidemia familiar homozigótica também necessitarão de alternativas às estatinas, como a LDL‐aférese e inibidores de PCSK9.
TGL Dieta pobre em carboidratos simples, açúcares adicionados, rica em fibras alimentares de frutas e legumes, quantidades moderadas de carboidratos complexos, ricos em gorduras polinsaturadas e monoinsaturadas, sem restrição específica de gorduras saturadas. Obtenha ≥5 h / semana de atividade física moderada a vigorosa. Perda de peso, se necessário. Fenofibrato, levando em consideração as reações hepáticas, efeitos musculares e interações medicamentosas. Ácidos graxos ômega-3 em dose alta. Estatinas, se não HDL (ou ApoB) elevada.
Glicemia elevada sem diabetes mellitus Dieta com baixo índice glicêmico, limitando a ingestão de açúcar adicionado a ≤5% do total de calorias. Dieta rica em frutas e vegetais, estimulando a ingestão de gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas e sem limitação específica às gorduras saturadas na dieta. Realizar cinco ou mais horas por semana de atividade física moderada a vigorosa. Perda de peso, se necessário. Considerar metformina.
Atividade Aconselhar ≥5 h de atividade física moderada a vigorosa por semana e atividades não relacionadas à escola ≤2 h/d de tempo de tela. Por segurança, a atividade física deve ser discutida com o médico do paciente antes de iniciar qualquer novo regime. Não aplicável.
Dieta De acordo com a  idade e a atividade: frutas e vegetais ≥4 a 5 porções/dia, peixe ≥2 a 3,5 porções por semana, sódio ≤1500 mg/dia, zero bebidas açucaradas, cereais integrais ≥3 porções/dia. Não aplicável.
Peso Dieta saudável e atividade física (como acima). Se o percentil de IMC de acompanhamento permanecer acima do ponto de corte,consulte o programa específico de perda de peso de acordo com a subespecialidade. Gestão farmacológica no contexto de um programa específico de gerenciamento de peso de acordo com a subespecialidade.
Tabagismo Fornecer aconselhamento sobre redução e abandono da exposição. Considerar adesivos ou gomas de nicotina se o aconselhamento for ineficaz.

Legenda: AAP – American Academy of Pediatrics; ApoB – apolipoproteína B; IMC – índice de massa corpórea; LDL – lipoproteína de baixa densidade (low-density lipoprotein); TGL – triglicerídeos.

Fonte: adaptado de de Ferranti et al., 2019.

Quadro 3: Metas de tratamento baseadas em categorias de risco para doença cardiovascular

Fator de risco Risco elevado Risco moderado Risco mais baixo

Hipertensão arterial

Limite terapêutico de mudança de estilo de vida: PAS ou PAD confirmada ≥ percentil 90. Limite de farmacoterapia: PAS ou PAD ≥ percentil 95 ou ≥130×80 mmHg (o que for menor).
Estágios de tratamento 1 e 2: iniciar a farmacoterapia e a mudança terapêutica do estilo de vida simultaneamente dentro de 1 semana. Estágio de tratamento 1: Mudança terapêutica no estilo de vida por 1 mês; se a PA continuar acima do objetivo, inicie farmacoterapia. Estágio de tratamento 2: iniciar farmacoterapia e mudança terapêutica de estilo de vida simultaneamente dentro de 1 semana. Estágio de tratamento 1: Mudança terapêutica no estilo de vida por 3 meses; se a PA continuar acima do objetivo, iniciar farmacoterapia. Estágio de tratamento 2: iniciar farmacoterapia e mudança terapêutica de estilo de vida simultaneamente dentro de 1 semana.
Objetivo do tratamento: PAS e PAD < percentil 90 ou <130×80 mmHg, o que for menor
Colesterol LDL elevado Limite: LDL ≥130 mg/dL Limite: LDL ≥160 mg/dL Limite: LDL ≥160 mg/dL
Iniciar estatina e mudança terapêutica do estilo de vida simultaneamente. Mudança terapêutica no estilo de vida por 3 meses; se o LDL permanecer acima do objetivo, adicione estatina. Mudança terapêutica no estilo de vida por 6 meses; se o LDL permanecer acima do objetivo, adicione estatina.
Meta: LDL <100 mg/dL Meta: LDL <130 mg/dL Meta: LDL <130 mg/dL
TGL Limite: TGL> 400 mg/dL, ou TGL 150–400 mg/dL e não-HDL ≥145 mg / dL
Iniciar a mudança do estilo de vida terapêutica e farmacoterapia simultaneamente. Iniciar a mudança terapêutica no estilo de vida seguida aos 3 meses por farmacoterapia. Iniciar a mudança terapêutica no estilo de vida seguida aos 6 meses por farmacoterapia.
Objetivo do tratamento: TGL <150 mg/dL e não-HDL <145 mg/dL
Glicemia elevada sem diabetes mellitus Limite: glicemia de jejum ≥100 mg/dL ou A1c ≥5,7%
Iniciar o aconselhamento sobre mudança do estilo de vida terapêutica; se a resposta for insuficiente em 1 mês, consultar a endocrinologia. Iniciar o aconselhamento sobre mudança do estilo de vida terapêutica; se a resposta for insuficiente em 3 meses, consultar a endocrinologia. Iniciar o aconselhamento sobre mudança do estilo de vida terapêutica; se a resposta for insuficiente em 6 meses, consultar a endocrinologia.
Objetivo do tratamento: glicemia de jejum <100 mg/dL ou A1c <5,7%
Atividade Fornecer aconselhamento e reavaliar em cada consulta. Fornecer aconselhamento e reavaliar pelo menos a cada 6 meses. Fornecer aconselhamento e reavaliar pelo menos a cada 12 meses.
Dieta Fornecer aconselhamento e reavaliar em cada consulta. Fornecer aconselhamento e reavaliar pelo menos a cada 6 meses. Fornecer aconselhamento e reavaliar pelo menos a cada 12 meses.
Peso Limite: IMC ≥ percentil 95
Modificação terapêutica da mudança de estilo de vida, incluindo encaminhamento para programa de subespecialidade; considere medicamentos para perda de peso. Modificação da mudança do estilo de vida terapêutico; encaminhar ao programa de subespecialidade em 3 meses se a resposta for insuficiente. Modificação da mudança do estilo de vida terapêutico; encaminhar ao programa de subespecialidade em 6 meses se a resposta for insuficiente.
Objetivo do tratamento: IMC < percentil 95
Tabagismo Nenhuma exposição ou outros tratamentos

Legenda: A1c – hemoglobina glicada;IMC – índice de massa corpórea; HDL – lipoproteína de alta densidade (high-density lipoprotein); LDL – lipoproteína de baixa densidade (low-density lipoprotein); PA – pressão arterial; PAD – pressão arterial diastólica; PAS – pressão arterial sistólica; TGL – triglicerídeos.

Fonte: adaptado de de Ferranti et al., 2019.

Alguns pontos merecem destaque:

  • No caso de crianças com história familiar de DCV prematura ou hipercolesterolemia significativa, deve-se efetuar o rastreio para hipercolesterolemia familiar usando um perfil lipídico em jejum a partir dos dois anos de idade e depois a cada três a cinco anos até a idade adulta, mesmo se os perfis anteriores estiverem dentro da normalidade. O tratamento para a hiperlipidemia familiar heterozigótica deve incluir estatinas, dieta com baixo teor de gordura saturada e rica em fibras, atividade física adequada e ambiente sem fumo;
  • Doenças inflamatórias crônicas, principalmente artrite reumatoide, psoríase, doença inflamatória intestinal e lúpus eritematoso sistêmico, podem afetar o risco de DCV em adultos. Dessa forma, crianças com tais condições devem ser rastreadas periodicamente para fatores de risco CV;
  • Sobreviventes de câncer infantil têm maior risco de morte por DCV quando comparados aos controles pareados por idade. O aumento do risco é provavelmente multifatorial, com algum papel de exposição à radiação, transplante de células-tronco hematopoiéticas e aumento do risco de fatores de risco para DCV tradicionais. Todos os sobreviventes de câncer infantil devem ter um perfil lipídico em jejum e glicemia de jejum ou HbA1c realizada a cada dois anos;
  • A cirurgia bariátrica provavelmente tem um papel no manejo de crianças com obesidade grave e comorbidades graves.

A AHA declara que a abordagem geral da estratificação de risco e o uso preferencial da farmacoterapia para reduzir o risco de DCV nos indivíduos de maior risco, com base em comportamentos de mudança do estilo de vida terapêutico saudável para todos, é consistente com as diretrizes para o tratamento do risco de DCV em adultos.

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