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médico administrando fluido intravenoso em UTI

Corticoide na sepse: a história ganhou mais um episódio

Tempo de leitura: 3 minutos.

Esta semana, o NEJM publicou um artigo sobre um assunto bastante controverso, o uso de corticoides na sepse. Não é de hoje que se estuda o efeito da medicação nesse contexto. Os corticoides têm sido utilizados como terapia adjuvante para choque séptico há mais de 40 anos. No entanto, a incerteza quanto à sua segurança e eficácia permanece. Os relatos de possíveis efeitos adversos associados aos glicocorticoides, incluindo a superinfecção e os efeitos metabólicos e neuromusculares, agravaram essa insegurança.

As diretrizes de prática clínica atuais recomendam o uso de hidrocortisona em pacientes com choque séptico se a ressuscitação e o tratamento adequados com vasopressores não restaurarem a estabilidade hemodinâmica. No entanto, a recomendação é considerada fraca, com base na baixa qualidade das evidências disponíveis.

Alguns marcos dessa discussão foram ensaios randomizados e controlados conduzidos na década de 1980 e mostraram que o uso de doses elevadas de metilprednisolona (30 mg/kg peso corporal) foi associado a maior morbidade e mortalidade do que o controle. Dois ensaios randomizados e controlados que examinaram o efeito de menor dose de hidrocortisona (200 mg por dia) sobre a mortalidade entre pacientes com choque séptico apresentaram resultados conflitantes, embora cada experimento tenha mostrado uma reversão de choque anterior em pacientes tratados com hidrocortisona do que em pacientes controle.

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No presente estudo, foram randomizados os pacientes com choque séptico que estavam passando por ventilação mecânica para receber hidrocortisona (a uma dose de 200 mg por dia) ou placebo por sete dias ou até a morte ou alta da unidade de terapia intensiva (UTI), qualquer que venha primeiro. O resultado primário foi a morte por qualquer causa aos 90 dias.

Participaram 3.800 pacientes, de março de 2013 a abril de 2017, dos quais 3.658 cumpriram as exigências do estudo  (1.832 foram designados para o grupo hidrocortisona e 1.826 para o grupo placebo). Aos 90 dias, 511 pacientes (27,9%) no grupo hidrocortisona e 526 (28,8%) no grupo placebo haviam morrido (odds ratio, 0,95; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,82 a 1,10; P = 0,50).

Pacientes que foram designados para receber hidrocortisona tiveram resolução de choque mais rápida do que aqueles atribuídos ao grupo placebo (duração média, 3 dias vs. 4 dias). Pacientes do grupo da hidrocortisona tiveram uma menor duração do episódio inicial de ventilação mecânica do que aqueles no placebo, mas levando em consideração episódios de recorrência de ventilação, não houve diferenças significativas no número de dias vivos e livres de ventilação. Menos pacientes no grupo hidrocortisona do que no grupo placebo recebram uma transfusão sanguínea. Não houve diferenças significativas entre grupos em relação à mortalidade aos 28 dias, a taxa de recorrência de choque, o número de dias vivos e fora da UTI, o número de dias vivos e fora do hospital, a recorrência da ventilação mecânica, a taxa de  terapia substituição renal e a incidência de novas bacteremias ou fungemias.

O estudo concluiu que entre os pacientes com choque séptico submetidos à ventilação mecânica, a infusão contínua de hidrocortisona não resultou em menor mortalidade de 90 dias do que o placebo.

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Referências:

  • Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. January 19, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1705835

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